引用本文： 王建, 王曉, 甄平, 樊博. 用于骨組織工程的體內生物反應器研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(5): 627-635. doi: 10.7507/1002-1892.202012083 復制
創傷、感染、腫瘤切除以及先天性畸形導致的大型節段性骨缺損的修復重建具有極大挑戰性。目前已有的骨缺損修復方法，如骨搬移、生物材料植入和骨移植等，都有其適應證和局限性。遵循組織工程學原理的骨再生成為骨缺損修復重建的另一種策略，其中基于體外生物反應器原理的組織工程骨移植被認為是潛在治療方法。然而，用體外培養條件來模擬體內再生微環境的能力有限，移植物血管生成不足仍然是骨組織工程成功臨床轉化的主要障礙之一。
近年來，隨著人們對異位成骨機制了解不斷深入，體內生物反應器（in vivo bioreactor，IVB）應運而生，并成為彌補體外生物反應器的一個新興策略。本文就用于骨組織工程的 IVB 的構建原則、構建方法（組織類型及構建部位），以及與體外生物反應器在構建組織工程骨中的異同點以及優劣進行綜述，并對今后的研究方向進行探討。
1 IVB 構建原則及研究概況
2005 年“IVB”概念被首次提出，學者們采用骨膜與皮質骨之間的人造空間[1]和插入血管束的密閉硅膠管[2]作為 IVB，成功構建了血管化骨移植物。IVB 是利用機體自我再生能力，把身體作為生物反應器，在損傷部位或能夠支持新組織再生的異位部位培養組織工程“三要素”（支架材料、種子細胞、生長因子），在體內培養一段時間后，功能組織或器官可以再生，并可用于修復重建組織或器官缺損。到目前為止，IVB 已被應用于一系列實驗和臨床研究，以再生各種組織和器官。雖然研究設計不同，但 IVB 的基本構建原則相似，即選擇組織工程“三要素”的最佳組合作為組織再生模板，合適的解剖部位提供了再生微環境，利用機體自我再生能力來再生新組織（圖 1）。
圖1
IVB 構建示意圖（以背闊肌作為構建部位為例）
Figure1.
Schematic of IVB construction and elements that must be considered at each step (The latissimus dorsi used as the prefabrication site of IVB)
在骨組織工程領域，構建 IVB 的第一步是獲取骨缺損尺寸及三維數據，以此來制作與骨缺損形狀、大小匹配的組織工程骨支架或組織工程室（chamber）。在眾多支架制作工藝中，3D 打印技術具有無可替代的作用，可實現組織工程骨支架或組織工程室的高效、高精度、個性化制作。此外，支架材料、種子細胞、生長因子的選擇及組合需要與構建 IVB 的部位及組織類型相匹配。由于機體不同組織在血運和內環境方面存在較大差異，構建 IVB 的組織類型可能直接影響自體細胞募集、神經血管網重建，以及骨再生的最終結果。同時，構建 IVB 的部位對骨再生和臨床應用也至關重要。原位構建 IVB 可以直接修復骨缺損，不需要二次移植手術。然而，在慢性感染、放療、嚴重骨質疏松或血管退變等病理條件下，骨缺損部位不能提供良好再生微環境，異位預構成為另一種選擇。合適的異位預構部位能為組織化、血管化和手術提供充分條件。另外，支架材料在體內的培養時間對骨再生也有顯著影響，再生的骨組織隨著體內培養時間延長可發生骨吸收，所以在合適時間窗內及時移植組織工程骨是必要的。
2 IVB 構建方法
2.1 基于組織瓣的 IVB 構建
2.1.1 皮下袋
皮下袋是 IVB 構建方法中最簡單的模型，已被廣泛應用于異位成骨模型制備。皮下袋是在皮下筋膜淺層和深層之間人工創造的空間。皮下袋 IVB 具有以下優點：① 廣泛的解剖位置選擇；② 解剖位置表淺，支架植入和獲取操作簡單；③ 供體部位并發癥（疼痛、畸形、功能障礙等）發生率低。研究人員利用皮下袋 IVB 在體內成功預構了具有復雜組織類型和定制形狀的血管化骨移植物。Wang 等[3]將成骨分化的脂肪來源干細胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）膜片包裹珊瑚支架后植入裸鼠皮下，8 周后獲得了血管化組織工程骨。
然而，相較于其他 IVB 構建方法，皮下袋是一個相對無血管區域，缺乏骨再生所需的內源性骨祖細胞、血管內皮祖細胞（endothelial progenitor cells，EPCs）及生長因子。Ma 等[4]在裸鼠皮下袋模型中發現，預吸附 20 μg BMP-2 的多孔羥基磷灰石/磷酸三鈣（hydroxyapatite/tricalcium phosphate，HA/TCP）支架植入體內 8 周后再生了大量骨組織，而接種人 ADSCs 和人臍靜脈內皮細胞的 HA/TCP 支架則未見骨組織生成。同樣，與接種聯合表達 VEGF-A 和 BMP-2 的人 BMSCs 支架相比，僅接種表達 VEGF-A 的人 BMSCs 支架雖然同樣能誘導血管生成，但不足以在小鼠皮下誘導骨形成[5]，表明聯合應用 VEGF-A 和 BMP-2 對血管化組織工程骨的再生十分重要。另外，Wu 等[6]研究了皮下袋 IVB 模型中人 BMSCs 的種植密度與骨再生之間的量效關系。10×106 個/mL 是珊瑚 HA 和 β-TCP 支架體內成骨的 BMSCs 最低種植密度，20×106 個/mL 和 30×106個/mL 分別是珊瑚 HA 和 β-TCP 支架高效穩定生成新骨的 BMSCs 飽和種植密度。
2.1.2 肌瓣/袋
肌肉組織含有豐富的神經血管網絡，可為骨再生提供大量具有成骨分化潛能的肌源性 MSCs 和多種細胞因子[7]。肌肉損傷可導致局部成骨信號上調[8]，因此即使不添加外源性骨祖細胞，肌肉組織也可以在適當成骨刺激下誘導骨組織生成[9]。肌肉組織構建 IVB 通常以肌瓣或肌袋形式包裹支架，以誘導異位神經血管形成和骨再生。肌肉組織構建 IVB 的報道最早是在 1991 年，Khouri 等[10]在大鼠模型中將大腿內收肌島狀皮瓣與脫鈣骨基質放置在雙瓣硅橡膠模具內，10 d 后生成了模具形狀的松質骨。之后，該技術發展迅速，并在隨后的多項臨床研究中得到了驗證[11-12]。
相較于肌瓣，肌袋有較大空間來預構特定形狀的三維血管化組織工程骨。Zimmerer 等[13]將 2 個 β-TCP 圓柱體以 30° 角組裝并包裹在定制鈦網內模擬下頜角結構，以胸背干血管束穿過圓柱體中心提供軸向血液灌注，復合支架植入背闊肌內 6 個月后，新生骨組織達復合支架總體積的 25%，具有與綿羊松質骨相似的力學特性。Zhou 等[14]使用猴模型，將負載重組人 BMP-2（recombinant human BMP-2，rhBMP-2）的同種異體脫鈣凍干骨或珊瑚 HA 植入背闊肌肌袋，13 周后切取以胸背干血管為蒂的組織工程骨瓣，通過在胸大肌下形成的隧道成功移植修復下頜骨缺損。他在后續研究[9]中使用 SPECT/CT 進行無創監測，發現 8～13 周是猴背闊肌肌袋模型移植修復骨缺損的推薦時間窗。
生長因子在支架內的局部釋放是加速 IVB 成骨和血管化的重要途徑。Beck-Broichsitter 等[15-16]的研究發現，對大鼠背闊肌肌袋內的支架分次應用或持續緩釋 rhBMP-2 能促進血管化組織工程骨的生成。張迅等[17]發現通過局部緩釋 VEGF 可明顯加快異位預構骨瓣進程，但是隨著時間推移，局部緩釋 VEGF 并不能減緩或阻止預構骨瓣的骨吸收進程。因此，骨瓣預構完成后需及時移植。Ichikawa 等[18]發現植入小鼠背部肌袋的 rhBMP-2/β-TCP 復合材料隨著時間推移可誘導骨吸收；而局部聯合應用唑來磷酸可抑制骨吸收，是增強 rhBMP-2 誘導成骨的有效途徑之一。
2.1.3 筋膜瓣
筋膜瓣具有良好的通透性和豐富的毛細血管網，通過預構使移植物血管化形成皮瓣[19]。Aliyev 等[20]用大鼠腹壁下淺血管為蒂的脂肪筋膜瓣包裹骨膜和生物活性玻璃后，成功預構了血管化組織工程骨。筋膜瓣 IVB 已在臨床中用于預構血管化骨移植物[21-22]。2015 年，Sadigh 等[22]報道了 1 例 62 歲男性患者下頜骨腫瘤切除后，成功采用吻合血管的腓骨瓣和股前外側皮瓣移植修復骨缺損，但因放療導致下頜骨重建節段骨壞死。患者拒絕行二次腓骨瓣移植，但同意行股前外側皮瓣移植。他們將患者首次重建時保存的腓骨植入旋股外側動脈皮膚穿支外側的筋膜瓣中，3 周后切取游離骨瓣成功修復下頜骨缺損。
由于筋膜組織分布全身，使原位構建 IVB 一期修復骨缺損成為可能。Dou 等[23]將同種異體骨植入兔脛骨大段骨缺損后，用缺損周圍的帶蒂筋膜瓣將其包裹，結果表明筋膜瓣包裹后同種異體骨的骨缺損修復能力優于單純同種異體骨，是治療大型節段性骨缺損的理想途徑。Fan 等[24]通過聯合血管束對筋膜瓣 IVB 策略進行改良，并采用猴進行動物實驗。術中將隱血管束插入到植入缺損的圓柱形 MSCs/β-TCP 支架側槽中，再用筋膜瓣覆蓋，結果顯示與單純筋膜瓣包裹支架相比，經上述處理后的支架毛細血管長入更快、骨再生更多。
2.1.4 骨膜瓣
骨膜是一種薄但高度血管化、神經化的雙層結構，由外層纖維層和內層形成層組成。外層纖維層主要起結構支持作用，固定骨膜、韌帶、肌腱；內層形成層主要由 MSCs、成骨細胞組成，可以合成多種生長因子[25]。同時，骨膜瓣 IVB 利用了在骨缺損修復中安全有效的膜誘導技術，可以在不添加外源性種子細胞、生長因子、甚至支架材料的情況下生成血管化骨組織。研究者通常使用骨膜瓣包裹支架來異位[26-27]或原位[28-30]構建 IVB。Zhang 等[26]在兔模型中，把遠端結扎的隱血管束穿過種植 BMSCs 的 85% 聚乳酸（polylactic acid，PLA）/15%HA 復合支架中央，脛骨骨膜瓣包裹支架，8 周后生成了血管化組織工程骨。在原位骨缺損模型[28-30]中，通過骨膜瓣包裹骨缺損處的支架材料，可顯著改善骨缺損模型的骨愈合。骨膜瓣通過膜內化骨促進和加速支架與宿主骨的整合和血運重建[31]。
另一種成熟的骨膜瓣 IVB 模型是綿羊肋骨骨膜模型，即將填充支架材料的聚甲基丙烯酸甲酯［poly（methyl methacrylate），PMMA］室的開放面緊貼骨膜形成層來構建 IVB[31-35]。Tatara 等[31]在綿羊肋骨骨膜模型先導性研究中發現，相較于自體骨，使用合成雙相陶瓷顆粒（85%β-TCP/15%HA）并沒有降低骨生成的數量或質量。Wei 等[35]使用 HA 代替 PMMA 制作了 HA 陰模室，在不使用種子細胞、生長因子及支架材料的條件下，3 個月后成功再生了與模具形狀一致的血管化骨組織。
然而，肋骨難以提供大面積骨膜來預構大體積、特定三維形狀的骨移植物。利用顱骨骨膜構建 IVB 可能是替代方案。Huang 等[27]使用兔眶上血管為蒂的顱骨骨膜瓣構建 IVB，結果發現與股骨肌袋 IVB 相比，顱骨骨膜瓣 IVB 具有更高的骨誘導和血管誘導性能。另外，Zhao 等[36]運用骨膜牽張成骨技術，將 3D 打印的左旋聚乳酸（poly-L-lactic acid，PLLA）支架植入兔顱骨骨膜下，通過牽張骨膜，在骨膜和骨皮質之間形成一個空間來再生新骨。
2.1.5 大網膜瓣/腹腔
網膜組織薄而柔韌，有較長的胃網膜右動靜脈血管蒂。通過大網膜瓣包裹支架[37]或將支架縫合固定于壁腹膜上[38]，并保持與壁腹膜和大網膜直接接觸，是構建 IVB 的一個有效方法。大網膜瓣/腹腔構建 IVB 的供體部位并發癥發生率低。2016 年，Wiltfang 等[39] 報道了第 1 例使用大網膜瓣 IVB 進行下頜骨重建的臨床病例，將異種骨礦塊、自體髂骨松質骨、負載 rhBMP-2 的膠原纖維以及骨髓抽吸物填充至一個定制形狀、大小的鈦籠中，鈦籠包裹在大網膜中培養 3 個月后，切取帶血管蒂游離骨瓣移植到缺損區并與頸外動靜脈顯微吻合。盡管在移植后 10 周發生口內裂開，但是活檢顯示骨礦塊被類骨質和骨細胞覆蓋，通過縮短鈦網后切口愈合。后續長期隨訪結果顯示該患者移除了鈦網，獲得了良好的功能及美學重建[40]。
然而，在一項將 VEGF165/rhBMP-2/HA 復合支架植入兔大網膜 IVB 的實驗研究中[41]，大網膜包裹培養 12 周后僅部分支架切片觀察到 HA 內有新骨形成，組織學染色僅見軟組織浸潤，未見大體骨形成，表明大網膜構建 IVB 仍然缺乏合適的骨誘導物。另一項研究[42]也得到類似結論，rhBMP-2 組在組織學和骨密度方面與未添加 rhBMP-2 的對照組相比無顯著差異，rhBMP-2 的劑量、應用時間和釋放方式仍需進一步研究。在支架外包裹一層屏障膜可能會增加大網膜瓣 IVB 的骨再生能力，屏障膜遵循膜誘導技術原理的同時還阻隔了結締組織長入支架，為血管生成和成骨提供更多的空間[41]。Naujokat 等[43]將骨膜和膠原膜包裹的支架植入小型豬大網膜內，結果發現骨膜包裹是一種既能促進成骨，又能避免軟組織侵入的簡單而安全的方法。
2.2 基于軸向血管蒂的 IVB 構建
2.2.1 軸向血管束（axial vascular bundle，AVB）
不同于上述組織中的隨機外在血管化模式，AVB 提供了一種軸向內在血管化模式用于血管化組織工程骨的培養。血管束通過插入支架中央，發揮運輸祖細胞/干細胞、細胞因子、氧氣和營養物質，以及清除廢物的作用，使支架廣泛血管化和成骨。基于 AVB 策略預構的軸型組織工程骨可作為游離骨瓣移植修復骨缺損。AVB 分為遠端結扎模式[44-45]和流通模式[46]。Epple 等[44]將人 BMSCs 培養獲得的組織工程化肥大軟骨失活顆粒作為骨誘導基質，脂肪組織基質血管片段（stromal vascular fraction，SVF）作為骨祖細胞和內皮細胞來源，填入加工處理后的牛松質骨中空圓柱體中，游離結扎的腹壁下淺動靜脈束插入中空圓柱體中心部位，最后無機硅薄膜包裹后埋入裸鼠皮下，12 周取材分析表明骨組織是通過肥大軟骨改建形成的，血管束與組織工程化肥大軟骨的結合促進了血管化和骨再生的耦合。最近，基于單個靜脈的流通模式血管束被用于構建再生血管化組織工程骨[47]。Charbonnier 等[47]將單個股靜脈軸向放置于負載自體骨髓的多孔生物陶瓷內，8 周后與未灌注的陰性對照組相比，在中央靜脈灌注的支架中觀察到更多新生骨組織。
然而，由于 AVB 與支架之間的接觸面較小，在一定預構期內生成良好骨化和血管化的骨移植物難度較大，可以通過將中央插入血管束的支架包裹在組織瓣（如肌袋[13, 48-49]、筋膜瓣[24]、骨膜瓣[26]）內來促進血管化和成骨。基于周圍組織的隨機外在血管化與基于血管束的軸向內在血管化的結合，有效促進了組織工程骨的血管化和成骨效率。Spalthoff 等[48]在羊背闊肌肌袋/胸背干血管束模型研究中發現，3 個月的預血管化時間是足夠的，再延長預血管化時間不能促進骨生成和陶瓷吸收。
2.2.2 動靜脈環（arteriovenous loop，AVL）
AVL 最早由 Erol 和 Spira[50]描述，他們通過在大鼠股動靜脈間吻合間置靜脈移植物（interpositional vein graft，IVG）形成 AVL 來預構皮瓣。AVL 是通過直接[51-53]或在動靜脈間插入 IVG[54]將血管蒂動脈與伴行靜脈進行吻合而形成的，它通常被放置在組織工程室來構建 IVB。由于可通過插入 IVG 來獲得足夠的血管長度，所以理論上 AVL 構建 IVB 時可不考慮血管蒂長度，可選擇在任何部位創建。研究表明，AVL 構建 IVB 在血管生成和成骨方面均明顯優于 AVB[45]。除了血管損傷引起的炎癥反應外，血流動力學改變、組織缺氧可能是組織工程室內 AVL 血管萌發的主要因素[55]。動靜脈瘺的形成造成血流動力學改變，導致早期 AVL 靜脈側血管的萌發[55]。而 IVG 被認為是 AVL 模型早期血管萌發的主要來源，是血流介導的血管生成必備組份[56]。使用輻射受損的靜脈作為 IVG 構建 AVL 后，新生血管明顯減少[56]。另外，HIF-1α 可能是組織工程室內血管化的驅動力[57]。組織工程室內 HIF-1α 陽性細胞分布與血管形成過程高度相關，隨著 HIF-1α 陽性細胞率增加，新生血管迅速生長[57]。應用低氧誘導因子穩定劑 FG-4592，可促進組織工程室內血管生成[58]。
Eweida 等[59]應用 AVL 技術成功地在山羊模型上原位修復了臨界下頜骨缺損，這激發了良性骨缺損臨床試驗的啟動[60]。Horch 等[61]首次在臨床上成功應用 AVL 技術原位修復 1 例脛骨和 1 例橈骨感染性大段骨缺損。他們在患者骨缺損處直接形成 AVL，用髂骨自體骨或 β-TCP/HA 聯合骨髓抽吸物填充骨缺損。術后遠期隨訪顯示患者骨缺損完全愈合，AVL 通暢，局部無疼痛，肢體活動良好。
AVL 構建 IVB 的室壁設計也在不斷改進。與密閉室相比，多孔室被證明顯著減少了預血管化時間，因此更適合于組織工程[62]。這可能得益于額外的外在血管網（周圍組織血管的向內長入）形成，并與室內 AVL 萌發的內在血管網融合[53]。最近，為了便于將血管化骨移植物移植到缺損部位，Arkudas 等[54]給多孔鈦室的兩端添加雙翼，以允許在修復骨缺損時作為接骨板來固定缺損兩端。
血管通暢對 AVL 的功能至關重要。Zhan 等[63]指出影響 AVL 血管通暢的因素有手術技術、血流、血栓形成和痙攣，血管扭曲、彎曲或扭結引起的湍流可能會導致血栓形成。為了減少血栓形成，可以在術前和術后階段應用抗血小板和/或抗凝藥物，如肝素[53]、低分子肝素鈉[45]或氯吡格雷[62]。雖然 IVG 被認為是 AVL 模型的重要組成部分[56]，但是研究者仍需要權衡使用 IVG 的利弊。不使用 IVG，直接將血管蒂動脈與靜脈吻合以減少吻合口數量，可能會降低血栓形成概率[51]。同樣，在較大動物模型中不需要在動靜脈間插入 IVG 即能將動靜脈吻合[45]。
3 IVB 與體外生物反應器的比較
隨著科技的發展，遵循組織工程學原理的骨再生成為一種骨缺損修復新策略。體外骨組織工程主要通過在體外生物活性支架上培養成骨細胞來構建骨移植物。近年來，體外骨組織工程發展迅速，生物反應器設計、支架工程、設備維護等方面達到相對成熟的水平，然而在體外模擬體內微環境是非常困難的。而且，體外生物反應器不考慮在組織再生中起關鍵作用的功能要素，包括免疫、神經和激素系統。因此，體外培養的組織工程骨移植到體內后，缺乏成熟的血管和神經網絡來支持細胞存活和基質合成，必須依賴周圍組織新生血管的長入，大型支架內部細胞因缺乏營養和氧氣而無法存活，從而導致植入缺損的組織工程骨骨整合及重塑不佳。
解決這些問題的一個新興策略是使用 IVB。IVB 方法降低了組織工程骨構建方法的復雜性，避免了體外生物反應器培養過程中過度操縱細胞和生長因子的不安全性。更重要的是，IVB 內再生的骨組織可作為帶蒂骨瓣移位或游離骨瓣移植修復骨缺損，實現移植物即刻血液灌注，既能達到自體骨瓣移植的效果，又能解決自體移植供骨不足、供骨部位并發癥、自體骨瓣與骨缺損形狀、大小不匹配等問題，在修復大型復雜骨缺損方面有著獨特優勢。但是，相較于體外生物反應器，構建 IVB 患者需要忍受額外兩次手術及存在構建部位疼痛、感染、畸形、功能障礙等并發癥發生風險，并且 IVB 的構建及隨后的骨移植和血管吻合具有一定復雜性，這些均阻礙了 IVB 的臨床應用。
4 總結與展望
IVB 為血管化組織工程骨的構建和大型骨缺損的修復帶來了新思路，研究人員通過構建 IVB 已經成功在動物模型（表 1、2）和臨床研究（表 3）中獲得再生的血管化組織工程骨。
表1
近年 IVB 大動物模型研究
Table1.
Large animal models of IVB in recent years
表2
近年 IVB 小動物模型研究
Table2.
Small animal models of IVB in recent years
表3
近年 IVB 臨床研究
Table3.
Clinical study of IVB in recent years
隨著組織工程、基因工程、3D 打印、顯微外科等多學科的發展，血管再生及骨再生生物學機制研究的深入，IVB 策略展現出良好的臨床應用前景。然而，將 IVB 廣泛用于臨床仍面臨巨大挑戰：① IVB 部位額外兩次手術創傷，造成組織丟失、畸形或功能喪失；② 各 IVB 策略與支架材料、細胞及生長因子的最佳組合尚不清楚，體內培養最佳時間尚不明確；③ 多數骨缺損動物模型為二階段（收獲血管化組織工程骨時）制作，且缺乏疾病性骨缺損動物模型，因此不能很好地模擬真實的臨床環境；④ AVL 的制作、微血管的吻合均要求術者具有顯微外科技術；⑤ 缺少無創動態監測方法與組織形態計量學等有創方法的比較研究。
為解決上述問題，后續需要在以下方面進行深入研究：① 評估將 IVB 再生的骨組織作為游離骨移植修復骨缺損的有效性[32]；② 制作標準統一的大動物模型，特別是非人的靈長類動物模型，以提高實驗可重復性以及實驗結果臨床轉化可靠性；③ 根據不同 IVB 策略的特性選擇合適的支架材料及工藝、種子細胞來源和生長因子給藥系統；④ 在構建 IVB 前預先制作骨缺損模型[33]，最大程度模擬臨床環境；⑤ 制作放射[52]、感染[34, 64]、骨質疏松等骨缺損模型，在模擬臨床環境的同時能更好地闡明將 IVB 再生的骨組織作為游離骨移植物或帶蒂骨瓣/游離骨瓣移植修復骨缺損的效能差異[33]；⑥ 對比分析 CT[65]、SPECT[9]等無創監測技術與組織形態計量學等有創監測，評估無創監測方法的有效性及可靠性。
綜上述，IVB 是一種有臨床應用前景的組織工程骨預構和骨缺損修復重建的方法，這一策略解決了傳統骨組織工程臨床轉化的主要障礙——血管化不足。未來研究應致力于開發一種簡單、安全、高效的 IVB，以促進其臨床應用。
作者貢獻：王建負責綜述構思設計、資料總結及文章撰寫；王曉負責文獻查閱、資料收集及篩選，并參與觀點形成；甄平參與文章結構梳理以及邏輯形成；樊博負責文章審閱、硬件設施的提供以及基金支持。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點。
創傷、感染、腫瘤切除以及先天性畸形導致的大型節段性骨缺損的修復重建具有極大挑戰性。目前已有的骨缺損修復方法，如骨搬移、生物材料植入和骨移植等，都有其適應證和局限性。遵循組織工程學原理的骨再生成為骨缺損修復重建的另一種策略，其中基于體外生物反應器原理的組織工程骨移植被認為是潛在治療方法。然而，用體外培養條件來模擬體內再生微環境的能力有限，移植物血管生成不足仍然是骨組織工程成功臨床轉化的主要障礙之一。
近年來，隨著人們對異位成骨機制了解不斷深入，體內生物反應器（in vivo bioreactor，IVB）應運而生，并成為彌補體外生物反應器的一個新興策略。本文就用于骨組織工程的 IVB 的構建原則、構建方法（組織類型及構建部位），以及與體外生物反應器在構建組織工程骨中的異同點以及優劣進行綜述，并對今后的研究方向進行探討。
1 IVB 構建原則及研究概況
2005 年“IVB”概念被首次提出，學者們采用骨膜與皮質骨之間的人造空間[1]和插入血管束的密閉硅膠管[2]作為 IVB，成功構建了血管化骨移植物。IVB 是利用機體自我再生能力，把身體作為生物反應器，在損傷部位或能夠支持新組織再生的異位部位培養組織工程“三要素”（支架材料、種子細胞、生長因子），在體內培養一段時間后，功能組織或器官可以再生，并可用于修復重建組織或器官缺損。到目前為止，IVB 已被應用于一系列實驗和臨床研究，以再生各種組織和器官。雖然研究設計不同，但 IVB 的基本構建原則相似，即選擇組織工程“三要素”的最佳組合作為組織再生模板，合適的解剖部位提供了再生微環境，利用機體自我再生能力來再生新組織（圖 1）。
圖1
IVB 構建示意圖（以背闊肌作為構建部位為例）
Figure1.
Schematic of IVB construction and elements that must be considered at each step (The latissimus dorsi used as the prefabrication site of IVB)
在骨組織工程領域，構建 IVB 的第一步是獲取骨缺損尺寸及三維數據，以此來制作與骨缺損形狀、大小匹配的組織工程骨支架或組織工程室（chamber）。在眾多支架制作工藝中，3D 打印技術具有無可替代的作用，可實現組織工程骨支架或組織工程室的高效、高精度、個性化制作。此外，支架材料、種子細胞、生長因子的選擇及組合需要與構建 IVB 的部位及組織類型相匹配。由于機體不同組織在血運和內環境方面存在較大差異，構建 IVB 的組織類型可能直接影響自體細胞募集、神經血管網重建，以及骨再生的最終結果。同時，構建 IVB 的部位對骨再生和臨床應用也至關重要。原位構建 IVB 可以直接修復骨缺損，不需要二次移植手術。然而，在慢性感染、放療、嚴重骨質疏松或血管退變等病理條件下，骨缺損部位不能提供良好再生微環境，異位預構成為另一種選擇。合適的異位預構部位能為組織化、血管化和手術提供充分條件。另外，支架材料在體內的培養時間對骨再生也有顯著影響，再生的骨組織隨著體內培養時間延長可發生骨吸收，所以在合適時間窗內及時移植組織工程骨是必要的。
2 IVB 構建方法
2.1 基于組織瓣的 IVB 構建
2.1.1 皮下袋
皮下袋是 IVB 構建方法中最簡單的模型，已被廣泛應用于異位成骨模型制備。皮下袋是在皮下筋膜淺層和深層之間人工創造的空間。皮下袋 IVB 具有以下優點：① 廣泛的解剖位置選擇；② 解剖位置表淺，支架植入和獲取操作簡單；③ 供體部位并發癥（疼痛、畸形、功能障礙等）發生率低。研究人員利用皮下袋 IVB 在體內成功預構了具有復雜組織類型和定制形狀的血管化骨移植物。Wang 等[3]將成骨分化的脂肪來源干細胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）膜片包裹珊瑚支架后植入裸鼠皮下，8 周后獲得了血管化組織工程骨。
然而，相較于其他 IVB 構建方法，皮下袋是一個相對無血管區域，缺乏骨再生所需的內源性骨祖細胞、血管內皮祖細胞（endothelial progenitor cells，EPCs）及生長因子。Ma 等[4]在裸鼠皮下袋模型中發現，預吸附 20 μg BMP-2 的多孔羥基磷灰石/磷酸三鈣（hydroxyapatite/tricalcium phosphate，HA/TCP）支架植入體內 8 周后再生了大量骨組織，而接種人 ADSCs 和人臍靜脈內皮細胞的 HA/TCP 支架則未見骨組織生成。同樣，與接種聯合表達 VEGF-A 和 BMP-2 的人 BMSCs 支架相比，僅接種表達 VEGF-A 的人 BMSCs 支架雖然同樣能誘導血管生成，但不足以在小鼠皮下誘導骨形成[5]，表明聯合應用 VEGF-A 和 BMP-2 對血管化組織工程骨的再生十分重要。另外，Wu 等[6]研究了皮下袋 IVB 模型中人 BMSCs 的種植密度與骨再生之間的量效關系。10×106 個/mL 是珊瑚 HA 和 β-TCP 支架體內成骨的 BMSCs 最低種植密度，20×106 個/mL 和 30×106個/mL 分別是珊瑚 HA 和 β-TCP 支架高效穩定生成新骨的 BMSCs 飽和種植密度。
2.1.2 肌瓣/袋
肌肉組織含有豐富的神經血管網絡，可為骨再生提供大量具有成骨分化潛能的肌源性 MSCs 和多種細胞因子[7]。肌肉損傷可導致局部成骨信號上調[8]，因此即使不添加外源性骨祖細胞，肌肉組織也可以在適當成骨刺激下誘導骨組織生成[9]。肌肉組織構建 IVB 通常以肌瓣或肌袋形式包裹支架，以誘導異位神經血管形成和骨再生。肌肉組織構建 IVB 的報道最早是在 1991 年，Khouri 等[10]在大鼠模型中將大腿內收肌島狀皮瓣與脫鈣骨基質放置在雙瓣硅橡膠模具內，10 d 后生成了模具形狀的松質骨。之后，該技術發展迅速，并在隨后的多項臨床研究中得到了驗證[11-12]。
相較于肌瓣，肌袋有較大空間來預構特定形狀的三維血管化組織工程骨。Zimmerer 等[13]將 2 個 β-TCP 圓柱體以 30° 角組裝并包裹在定制鈦網內模擬下頜角結構，以胸背干血管束穿過圓柱體中心提供軸向血液灌注，復合支架植入背闊肌內 6 個月后，新生骨組織達復合支架總體積的 25%，具有與綿羊松質骨相似的力學特性。Zhou 等[14]使用猴模型，將負載重組人 BMP-2（recombinant human BMP-2，rhBMP-2）的同種異體脫鈣凍干骨或珊瑚 HA 植入背闊肌肌袋，13 周后切取以胸背干血管為蒂的組織工程骨瓣，通過在胸大肌下形成的隧道成功移植修復下頜骨缺損。他在后續研究[9]中使用 SPECT/CT 進行無創監測，發現 8～13 周是猴背闊肌肌袋模型移植修復骨缺損的推薦時間窗。
生長因子在支架內的局部釋放是加速 IVB 成骨和血管化的重要途徑。Beck-Broichsitter 等[15-16]的研究發現，對大鼠背闊肌肌袋內的支架分次應用或持續緩釋 rhBMP-2 能促進血管化組織工程骨的生成。張迅等[17]發現通過局部緩釋 VEGF 可明顯加快異位預構骨瓣進程，但是隨著時間推移，局部緩釋 VEGF 并不能減緩或阻止預構骨瓣的骨吸收進程。因此，骨瓣預構完成后需及時移植。Ichikawa 等[18]發現植入小鼠背部肌袋的 rhBMP-2/β-TCP 復合材料隨著時間推移可誘導骨吸收；而局部聯合應用唑來磷酸可抑制骨吸收，是增強 rhBMP-2 誘導成骨的有效途徑之一。
2.1.3 筋膜瓣
筋膜瓣具有良好的通透性和豐富的毛細血管網，通過預構使移植物血管化形成皮瓣[19]。Aliyev 等[20]用大鼠腹壁下淺血管為蒂的脂肪筋膜瓣包裹骨膜和生物活性玻璃后，成功預構了血管化組織工程骨。筋膜瓣 IVB 已在臨床中用于預構血管化骨移植物[21-22]。2015 年，Sadigh 等[22]報道了 1 例 62 歲男性患者下頜骨腫瘤切除后，成功采用吻合血管的腓骨瓣和股前外側皮瓣移植修復骨缺損，但因放療導致下頜骨重建節段骨壞死。患者拒絕行二次腓骨瓣移植，但同意行股前外側皮瓣移植。他們將患者首次重建時保存的腓骨植入旋股外側動脈皮膚穿支外側的筋膜瓣中，3 周后切取游離骨瓣成功修復下頜骨缺損。
由于筋膜組織分布全身，使原位構建 IVB 一期修復骨缺損成為可能。Dou 等[23]將同種異體骨植入兔脛骨大段骨缺損后，用缺損周圍的帶蒂筋膜瓣將其包裹，結果表明筋膜瓣包裹后同種異體骨的骨缺損修復能力優于單純同種異體骨，是治療大型節段性骨缺損的理想途徑。Fan 等[24]通過聯合血管束對筋膜瓣 IVB 策略進行改良，并采用猴進行動物實驗。術中將隱血管束插入到植入缺損的圓柱形 MSCs/β-TCP 支架側槽中，再用筋膜瓣覆蓋，結果顯示與單純筋膜瓣包裹支架相比，經上述處理后的支架毛細血管長入更快、骨再生更多。
2.1.4 骨膜瓣
骨膜是一種薄但高度血管化、神經化的雙層結構，由外層纖維層和內層形成層組成。外層纖維層主要起結構支持作用，固定骨膜、韌帶、肌腱；內層形成層主要由 MSCs、成骨細胞組成，可以合成多種生長因子[25]。同時，骨膜瓣 IVB 利用了在骨缺損修復中安全有效的膜誘導技術，可以在不添加外源性種子細胞、生長因子、甚至支架材料的情況下生成血管化骨組織。研究者通常使用骨膜瓣包裹支架來異位[26-27]或原位[28-30]構建 IVB。Zhang 等[26]在兔模型中，把遠端結扎的隱血管束穿過種植 BMSCs 的 85% 聚乳酸（polylactic acid，PLA）/15%HA 復合支架中央，脛骨骨膜瓣包裹支架，8 周后生成了血管化組織工程骨。在原位骨缺損模型[28-30]中，通過骨膜瓣包裹骨缺損處的支架材料，可顯著改善骨缺損模型的骨愈合。骨膜瓣通過膜內化骨促進和加速支架與宿主骨的整合和血運重建[31]。
另一種成熟的骨膜瓣 IVB 模型是綿羊肋骨骨膜模型，即將填充支架材料的聚甲基丙烯酸甲酯［poly（methyl methacrylate），PMMA］室的開放面緊貼骨膜形成層來構建 IVB[31-35]。Tatara 等[31]在綿羊肋骨骨膜模型先導性研究中發現，相較于自體骨，使用合成雙相陶瓷顆粒（85%β-TCP/15%HA）并沒有降低骨生成的數量或質量。Wei 等[35]使用 HA 代替 PMMA 制作了 HA 陰模室，在不使用種子細胞、生長因子及支架材料的條件下，3 個月后成功再生了與模具形狀一致的血管化骨組織。
然而，肋骨難以提供大面積骨膜來預構大體積、特定三維形狀的骨移植物。利用顱骨骨膜構建 IVB 可能是替代方案。Huang 等[27]使用兔眶上血管為蒂的顱骨骨膜瓣構建 IVB，結果發現與股骨肌袋 IVB 相比，顱骨骨膜瓣 IVB 具有更高的骨誘導和血管誘導性能。另外，Zhao 等[36]運用骨膜牽張成骨技術，將 3D 打印的左旋聚乳酸（poly-L-lactic acid，PLLA）支架植入兔顱骨骨膜下，通過牽張骨膜，在骨膜和骨皮質之間形成一個空間來再生新骨。
2.1.5 大網膜瓣/腹腔
網膜組織薄而柔韌，有較長的胃網膜右動靜脈血管蒂。通過大網膜瓣包裹支架[37]或將支架縫合固定于壁腹膜上[38]，并保持與壁腹膜和大網膜直接接觸，是構建 IVB 的一個有效方法。大網膜瓣/腹腔構建 IVB 的供體部位并發癥發生率低。2016 年，Wiltfang 等[39] 報道了第 1 例使用大網膜瓣 IVB 進行下頜骨重建的臨床病例，將異種骨礦塊、自體髂骨松質骨、負載 rhBMP-2 的膠原纖維以及骨髓抽吸物填充至一個定制形狀、大小的鈦籠中，鈦籠包裹在大網膜中培養 3 個月后，切取帶血管蒂游離骨瓣移植到缺損區并與頸外動靜脈顯微吻合。盡管在移植后 10 周發生口內裂開，但是活檢顯示骨礦塊被類骨質和骨細胞覆蓋，通過縮短鈦網后切口愈合。后續長期隨訪結果顯示該患者移除了鈦網，獲得了良好的功能及美學重建[40]。
然而，在一項將 VEGF165/rhBMP-2/HA 復合支架植入兔大網膜 IVB 的實驗研究中[41]，大網膜包裹培養 12 周后僅部分支架切片觀察到 HA 內有新骨形成，組織學染色僅見軟組織浸潤，未見大體骨形成，表明大網膜構建 IVB 仍然缺乏合適的骨誘導物。另一項研究[42]也得到類似結論，rhBMP-2 組在組織學和骨密度方面與未添加 rhBMP-2 的對照組相比無顯著差異，rhBMP-2 的劑量、應用時間和釋放方式仍需進一步研究。在支架外包裹一層屏障膜可能會增加大網膜瓣 IVB 的骨再生能力，屏障膜遵循膜誘導技術原理的同時還阻隔了結締組織長入支架，為血管生成和成骨提供更多的空間[41]。Naujokat 等[43]將骨膜和膠原膜包裹的支架植入小型豬大網膜內，結果發現骨膜包裹是一種既能促進成骨，又能避免軟組織侵入的簡單而安全的方法。
2.2 基于軸向血管蒂的 IVB 構建
2.2.1 軸向血管束（axial vascular bundle，AVB）
不同于上述組織中的隨機外在血管化模式，AVB 提供了一種軸向內在血管化模式用于血管化組織工程骨的培養。血管束通過插入支架中央，發揮運輸祖細胞/干細胞、細胞因子、氧氣和營養物質，以及清除廢物的作用，使支架廣泛血管化和成骨。基于 AVB 策略預構的軸型組織工程骨可作為游離骨瓣移植修復骨缺損。AVB 分為遠端結扎模式[44-45]和流通模式[46]。Epple 等[44]將人 BMSCs 培養獲得的組織工程化肥大軟骨失活顆粒作為骨誘導基質，脂肪組織基質血管片段（stromal vascular fraction，SVF）作為骨祖細胞和內皮細胞來源，填入加工處理后的牛松質骨中空圓柱體中，游離結扎的腹壁下淺動靜脈束插入中空圓柱體中心部位，最后無機硅薄膜包裹后埋入裸鼠皮下，12 周取材分析表明骨組織是通過肥大軟骨改建形成的，血管束與組織工程化肥大軟骨的結合促進了血管化和骨再生的耦合。最近，基于單個靜脈的流通模式血管束被用于構建再生血管化組織工程骨[47]。Charbonnier 等[47]將單個股靜脈軸向放置于負載自體骨髓的多孔生物陶瓷內，8 周后與未灌注的陰性對照組相比，在中央靜脈灌注的支架中觀察到更多新生骨組織。
然而，由于 AVB 與支架之間的接觸面較小，在一定預構期內生成良好骨化和血管化的骨移植物難度較大，可以通過將中央插入血管束的支架包裹在組織瓣（如肌袋[13, 48-49]、筋膜瓣[24]、骨膜瓣[26]）內來促進血管化和成骨。基于周圍組織的隨機外在血管化與基于血管束的軸向內在血管化的結合，有效促進了組織工程骨的血管化和成骨效率。Spalthoff 等[48]在羊背闊肌肌袋/胸背干血管束模型研究中發現，3 個月的預血管化時間是足夠的，再延長預血管化時間不能促進骨生成和陶瓷吸收。
2.2.2 動靜脈環（arteriovenous loop，AVL）
AVL 最早由 Erol 和 Spira[50]描述，他們通過在大鼠股動靜脈間吻合間置靜脈移植物（interpositional vein graft，IVG）形成 AVL 來預構皮瓣。AVL 是通過直接[51-53]或在動靜脈間插入 IVG[54]將血管蒂動脈與伴行靜脈進行吻合而形成的，它通常被放置在組織工程室來構建 IVB。由于可通過插入 IVG 來獲得足夠的血管長度，所以理論上 AVL 構建 IVB 時可不考慮血管蒂長度，可選擇在任何部位創建。研究表明，AVL 構建 IVB 在血管生成和成骨方面均明顯優于 AVB[45]。除了血管損傷引起的炎癥反應外，血流動力學改變、組織缺氧可能是組織工程室內 AVL 血管萌發的主要因素[55]。動靜脈瘺的形成造成血流動力學改變，導致早期 AVL 靜脈側血管的萌發[55]。而 IVG 被認為是 AVL 模型早期血管萌發的主要來源，是血流介導的血管生成必備組份[56]。使用輻射受損的靜脈作為 IVG 構建 AVL 后，新生血管明顯減少[56]。另外，HIF-1α 可能是組織工程室內血管化的驅動力[57]。組織工程室內 HIF-1α 陽性細胞分布與血管形成過程高度相關，隨著 HIF-1α 陽性細胞率增加，新生血管迅速生長[57]。應用低氧誘導因子穩定劑 FG-4592，可促進組織工程室內血管生成[58]。
Eweida 等[59]應用 AVL 技術成功地在山羊模型上原位修復了臨界下頜骨缺損，這激發了良性骨缺損臨床試驗的啟動[60]。Horch 等[61]首次在臨床上成功應用 AVL 技術原位修復 1 例脛骨和 1 例橈骨感染性大段骨缺損。他們在患者骨缺損處直接形成 AVL，用髂骨自體骨或 β-TCP/HA 聯合骨髓抽吸物填充骨缺損。術后遠期隨訪顯示患者骨缺損完全愈合，AVL 通暢，局部無疼痛，肢體活動良好。
AVL 構建 IVB 的室壁設計也在不斷改進。與密閉室相比，多孔室被證明顯著減少了預血管化時間，因此更適合于組織工程[62]。這可能得益于額外的外在血管網（周圍組織血管的向內長入）形成，并與室內 AVL 萌發的內在血管網融合[53]。最近，為了便于將血管化骨移植物移植到缺損部位，Arkudas 等[54]給多孔鈦室的兩端添加雙翼，以允許在修復骨缺損時作為接骨板來固定缺損兩端。
血管通暢對 AVL 的功能至關重要。Zhan 等[63]指出影響 AVL 血管通暢的因素有手術技術、血流、血栓形成和痙攣，血管扭曲、彎曲或扭結引起的湍流可能會導致血栓形成。為了減少血栓形成，可以在術前和術后階段應用抗血小板和/或抗凝藥物，如肝素[53]、低分子肝素鈉[45]或氯吡格雷[62]。雖然 IVG 被認為是 AVL 模型的重要組成部分[56]，但是研究者仍需要權衡使用 IVG 的利弊。不使用 IVG，直接將血管蒂動脈與靜脈吻合以減少吻合口數量，可能會降低血栓形成概率[51]。同樣，在較大動物模型中不需要在動靜脈間插入 IVG 即能將動靜脈吻合[45]。
3 IVB 與體外生物反應器的比較
隨著科技的發展，遵循組織工程學原理的骨再生成為一種骨缺損修復新策略。體外骨組織工程主要通過在體外生物活性支架上培養成骨細胞來構建骨移植物。近年來，體外骨組織工程發展迅速，生物反應器設計、支架工程、設備維護等方面達到相對成熟的水平，然而在體外模擬體內微環境是非常困難的。而且，體外生物反應器不考慮在組織再生中起關鍵作用的功能要素，包括免疫、神經和激素系統。因此，體外培養的組織工程骨移植到體內后，缺乏成熟的血管和神經網絡來支持細胞存活和基質合成，必須依賴周圍組織新生血管的長入，大型支架內部細胞因缺乏營養和氧氣而無法存活，從而導致植入缺損的組織工程骨骨整合及重塑不佳。
解決這些問題的一個新興策略是使用 IVB。IVB 方法降低了組織工程骨構建方法的復雜性，避免了體外生物反應器培養過程中過度操縱細胞和生長因子的不安全性。更重要的是，IVB 內再生的骨組織可作為帶蒂骨瓣移位或游離骨瓣移植修復骨缺損，實現移植物即刻血液灌注，既能達到自體骨瓣移植的效果，又能解決自體移植供骨不足、供骨部位并發癥、自體骨瓣與骨缺損形狀、大小不匹配等問題，在修復大型復雜骨缺損方面有著獨特優勢。但是，相較于體外生物反應器，構建 IVB 患者需要忍受額外兩次手術及存在構建部位疼痛、感染、畸形、功能障礙等并發癥發生風險，并且 IVB 的構建及隨后的骨移植和血管吻合具有一定復雜性，這些均阻礙了 IVB 的臨床應用。
4 總結與展望
IVB 為血管化組織工程骨的構建和大型骨缺損的修復帶來了新思路，研究人員通過構建 IVB 已經成功在動物模型（表 1、2）和臨床研究（表 3）中獲得再生的血管化組織工程骨。
表1
近年 IVB 大動物模型研究
Table1.
Large animal models of IVB in recent years
表2
近年 IVB 小動物模型研究
Table2.
Small animal models of IVB in recent years
表3
近年 IVB 臨床研究
Table3.
Clinical study of IVB in recent years
隨著組織工程、基因工程、3D 打印、顯微外科等多學科的發展，血管再生及骨再生生物學機制研究的深入，IVB 策略展現出良好的臨床應用前景。然而，將 IVB 廣泛用于臨床仍面臨巨大挑戰：① IVB 部位額外兩次手術創傷，造成組織丟失、畸形或功能喪失；② 各 IVB 策略與支架材料、細胞及生長因子的最佳組合尚不清楚，體內培養最佳時間尚不明確；③ 多數骨缺損動物模型為二階段（收獲血管化組織工程骨時）制作，且缺乏疾病性骨缺損動物模型，因此不能很好地模擬真實的臨床環境；④ AVL 的制作、微血管的吻合均要求術者具有顯微外科技術；⑤ 缺少無創動態監測方法與組織形態計量學等有創方法的比較研究。
為解決上述問題，后續需要在以下方面進行深入研究：① 評估將 IVB 再生的骨組織作為游離骨移植修復骨缺損的有效性[32]；② 制作標準統一的大動物模型，特別是非人的靈長類動物模型，以提高實驗可重復性以及實驗結果臨床轉化可靠性；③ 根據不同 IVB 策略的特性選擇合適的支架材料及工藝、種子細胞來源和生長因子給藥系統；④ 在構建 IVB 前預先制作骨缺損模型[33]，最大程度模擬臨床環境；⑤ 制作放射[52]、感染[34, 64]、骨質疏松等骨缺損模型，在模擬臨床環境的同時能更好地闡明將 IVB 再生的骨組織作為游離骨移植物或帶蒂骨瓣/游離骨瓣移植修復骨缺損的效能差異[33]；⑥ 對比分析 CT[65]、SPECT[9]等無創監測技術與組織形態計量學等有創監測，評估無創監測方法的有效性及可靠性。
綜上述，IVB 是一種有臨床應用前景的組織工程骨預構和骨缺損修復重建的方法，這一策略解決了傳統骨組織工程臨床轉化的主要障礙——血管化不足。未來研究應致力于開發一種簡單、安全、高效的 IVB，以促進其臨床應用。
作者貢獻：王建負責綜述構思設計、資料總結及文章撰寫；王曉負責文獻查閱、資料收集及篩選，并參與觀點形成；甄平參與文章結構梳理以及邏輯形成；樊博負責文章審閱、硬件設施的提供以及基金支持。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點。
