目的探討根本原因分析（RCA）法在護理不良事件上報及管理中的應用及效果。 方法對護理人員進行培訓，成立RCA小組，收集兒科輸液室護理不良事件相關資料，找出近端原因，確認根本原因，制訂和執行整改措施，于2013年1月-2014年12月實施RCA，評估效果，并對實施前后不良事件發生情況進行比較。 結果實施RCA后，護理不良事件上報率增加，發生率降低，安全隱患上報例數也明顯升高，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。 結論RCA法可以降低不良事件發生率，提升護理不良事件報告率。RCA為護理管理者提供了一種系統的科學的護理安全管理新方法，是提高護理安全管理的有效保證。