引用本文： 胡旭, 董吉榮, 徐鳳, 李曉玉, 孫詩白. 正電子發射計算機斷層顯像-核磁共振成像影像融合輔助下腦囊蟲病致癲癇的外科治療一例. 癲癇雜志, 2021, 7(1): 81-83. doi: 10.7507/2096-0247.20210014 復制
腦囊蟲病（Neurocysticercosis，NCC）是由豬肉絳蟲的囊尾蚴寄生于人腦所引起的一種感染性疾病，癲癇發作是其最主要的臨床表現[1]，其中腦實質型NCC癲癇發病率高達 70%～90%[2, 3]。近 20% 患者通過驅蟲藥物治療仍無法控制癲癇發作[4]，隨著影像后處理技術的不斷發展，正電子發射計算機斷層顯像-核磁共振成像（PET-MRI）影像融合技術可輔助確定手術切除范圍，從而提高癲癇的治愈率。現報道一例腦實質型NCC患者，通過 PET-MRI 融合明確手術切除范圍后切除致癇灶，取得了良好的治療效果。
臨床資料 患者 女，24 歲，右利手。因“反復四肢抽搐伴意識障礙 4 年”入院，患者有兩種發作形式：第一種表現為突發四肢抽搐，意識喪失，牙關緊閉，每次持續約 2～3 min，發作頻率為每年 1～2 次；第二種表現為意識喪失，咀嚼、吞咽動作，左側上肢摸索或整理動作，每次持續約 1～2 min，發作頻率為 1～2 次/月。曾于外院就診，診斷為“癲癇”，給予口服奧卡西平 300 mg 每日三次、托吡酯 50 mg 每日兩次，效果不佳。入院后主訴平日有頭痛，睡眠質量差并多夢，感記憶力下降，有似曾相識感，偶爾可聞到奇怪臭味。曾在內蒙古居住 4 年，既往無熱性驚厥史、無癲癇持續狀態史、無外傷史、出生正常，家族中無癲癇病史。
神經系統查體：意識清楚，精神可，GCS評分15 分，顱神經檢查無異常，頸軟，無抵抗，四肢深淺感覺及復合感覺正常，四肢肌力﹑肌張力及肌容量正常，無不自主運動，共濟運動均正常，雙側肱二頭肌﹑跟﹑膝腱反射正常，兩側 Babinski 征（?）、Chardock 征（?）、Openheim 征（?）、Gordon 征（?）。
術前評估相關檢驗及檢查：血常規：白細胞 3.26×109/L（正常值：4.0×109/L～10.0×109/L），中性細胞數 1.38×109/L（正常值：2.0×109/L～7.0×109/L），淋巴細胞比率 0.466（正常值：0.2～0.4）。腰椎穿刺術：腦壓 120 mmHg，腦脊液無色透明，有核細胞數 8.5×106/L，囊蟲抗體陽性。頭部 MRI（平掃+增強）示：左側顳葉內側可見分葉狀長 T1 長 T2 信號影，DWI 呈低信號，大小約 1.5 cm×1.5 cm，T2 FLAIR 序列病灶周圍腦組織見輕度水腫帶，其內可見分隔，增強后囊壁及其內分隔輕度強化。長程視頻腦電圖（VEEG）示：未捕捉到發作；發作間期可見各導聯 θ 波增多，左側顳區及蝶骨電極見中高幅 1.5～2.0 Hz 尖慢波頻繁單發，左側蝶骨電極顯著。頭部 PET 示：左側顳葉內側低代謝改變。通過 MATLAB 及 spm 軟件，將 PET 與 MRI 進行影像融合后提示，左側顳葉內側及顳上回前部低代謝改變。神經心理學評估：蒙特利爾認知評估基礎量表（MOCA-B）、簡易智能狀態檢查（MMSE）均正常。患者病程各階段影像學及術后病理學檢查見圖 1～4。
圖1
患者頭部 MRI 及 CT
a. MRI T1 平掃：分葉狀長 T1 信號影；b. MRI T1 增強：囊壁及其內分隔輕度強化；c. 術前 CT；d. 術后 CT
圖2
患者 VEEG
左側顳區及蝶骨電極見尖慢波頻繁單發（箭頭）
圖3
患者頭部 PET-MRI 影像融合
左側顳葉內側病變（黃色箭頭）、顳上回前部低代謝（紅色箭頭）
圖4
患者術后病理檢查（HE 染色，補充放大倍數）
a. 腦組織及增生血管和膠質，淋巴漿細胞浸潤，組織細胞反應；b. 寄生蟲，蟲體表面呈鋸齒狀；c. 體腔內見體細胞
治療經過 根據患者腦脊液檢查提示囊蟲抗體陽性，頭部 MRI 提示左側顳葉內側分葉狀長 T1 長 T2 信號影，增強后囊壁及其內分隔輕度強化，且癲癇發作頻率為每月 1～2 次。診斷為NCC；難治性癲癇。鑒于患者發作較頻繁，及患者家屬意愿，給予手術治療。手術擬切除范圍為囊蟲病灶及 PET-MRI 影像融合顯示的顳上回前部低代謝區域。術中見左側顳上回皮層萎縮，硬腦膜與腦表面有血管黏連，術中皮層及深部電極檢測提示，左側顳上回前部皮層及顳葉內側癲癇樣放電明顯，與術前 PET-MRI 影像融合后低代謝范圍相同，切除顳葉前部及顳葉內側病灶。術后病理：豬囊蟲病。囊壁切片示腦組織及增生血管和膠質，大量淋巴漿細胞浸潤，組織細胞反應，另見寄生蟲，蟲體表面呈鋸齒狀，體腔內見體細胞。術后給予口服吡喹酮驅蟲治療，目前隨訪 1 年無癲癇發作。
討論 NCC占囊蟲病的 60%～90%，屬于顱內感染性疾病之一，主要與吃生豬肉、生菜、砧板生熟不分等不良衛生習慣相關[5, 6]。以東北、華北地區多見，西北地區及云南次之[7]。該患者有在內蒙古居住 4 年病史，患病與當地飲食及衛生防病知識的匱乏有關。
根據NCC的臨床表現可分為癲癇型、腦膜炎型、顱內壓增高型、脊髓型及癡呆型，其中以癲癇發作為最突出癥狀[8]。癲癇發作形式與囊尾蚴寄生的部位密切相關，發作頻率與周圍腦組織炎性的免疫反應有關[9, 10]。單病灶引起的癲癇以部分性發作為主，而多病灶引起的癲癇絕大多數以全身發作為主，且可有兩種以上的發作形式。
治療方法包括抗病原學治療和囊蟲病灶切除手術。在抗囊蟲治療的早期，由于囊蟲崩裂死亡較多，毒素刺激及炎性反應較重，可能誘發癲癇發做更加頻繁，程度更重，且驅蟲后有近 20% 的病灶不能吸收，導致癲癇繼續發作[4]。有學者認為單發囊蟲摘除后癲癇控制不佳[11]，我們認為，效果不佳的原因為導致癲癇發作的范圍可能大于囊蟲病灶的范圍，單純切除囊蟲病灶而未能完整切除致癇灶。該患者臨床癥狀學、EEG 發作間期及頭部 MRI 提示為左側內側顳葉起源，行 PET-MRI 影像融合后提示，左側顳葉內側及顳上回前部低代謝改變。術中見左顳上回皮層萎縮，術中皮層電極提示顳上回癲癇樣放電，說明致癇灶與 PET-MRI 影像融合顯示低代謝范圍相吻合，切除致癇灶后無癲癇發作。
PET-CT 對定位致癇灶有敏感性及特異性高等優點，MRI 可清晰顯示解剖結構，將 PET 與 MRI 影像融合后定位致癇灶更加準確。有文獻報道，使用 PET-MRI 對癲癇患者進行術前評估，可改善患者預后[12]。囊尾蚴在腦內寄生的過程中可釋放大量的抗原和毒素，導致致癇灶的范圍遠大于囊蟲病灶的范圍，術前通過 PET-MRI 影像融合可有效確定手術切除范圍。建議，對于臨床上癲癇發作頻繁的單發NCC患者可直接行手術治療，關鍵在于確定致癇灶的范圍。
腦囊蟲病（Neurocysticercosis，NCC）是由豬肉絳蟲的囊尾蚴寄生于人腦所引起的一種感染性疾病，癲癇發作是其最主要的臨床表現[1]，其中腦實質型NCC癲癇發病率高達 70%～90%[2, 3]。近 20% 患者通過驅蟲藥物治療仍無法控制癲癇發作[4]，隨著影像后處理技術的不斷發展，正電子發射計算機斷層顯像-核磁共振成像（PET-MRI）影像融合技術可輔助確定手術切除范圍，從而提高癲癇的治愈率。現報道一例腦實質型NCC患者，通過 PET-MRI 融合明確手術切除范圍后切除致癇灶，取得了良好的治療效果。
臨床資料 患者 女，24 歲，右利手。因“反復四肢抽搐伴意識障礙 4 年”入院，患者有兩種發作形式：第一種表現為突發四肢抽搐，意識喪失，牙關緊閉，每次持續約 2～3 min，發作頻率為每年 1～2 次；第二種表現為意識喪失，咀嚼、吞咽動作，左側上肢摸索或整理動作，每次持續約 1～2 min，發作頻率為 1～2 次/月。曾于外院就診，診斷為“癲癇”，給予口服奧卡西平 300 mg 每日三次、托吡酯 50 mg 每日兩次，效果不佳。入院后主訴平日有頭痛，睡眠質量差并多夢，感記憶力下降，有似曾相識感，偶爾可聞到奇怪臭味。曾在內蒙古居住 4 年，既往無熱性驚厥史、無癲癇持續狀態史、無外傷史、出生正常，家族中無癲癇病史。
神經系統查體：意識清楚，精神可，GCS評分15 分，顱神經檢查無異常，頸軟，無抵抗，四肢深淺感覺及復合感覺正常，四肢肌力﹑肌張力及肌容量正常，無不自主運動，共濟運動均正常，雙側肱二頭肌﹑跟﹑膝腱反射正常，兩側 Babinski 征（?）、Chardock 征（?）、Openheim 征（?）、Gordon 征（?）。
術前評估相關檢驗及檢查：血常規：白細胞 3.26×109/L（正常值：4.0×109/L～10.0×109/L），中性細胞數 1.38×109/L（正常值：2.0×109/L～7.0×109/L），淋巴細胞比率 0.466（正常值：0.2～0.4）。腰椎穿刺術：腦壓 120 mmHg，腦脊液無色透明，有核細胞數 8.5×106/L，囊蟲抗體陽性。頭部 MRI（平掃+增強）示：左側顳葉內側可見分葉狀長 T1 長 T2 信號影，DWI 呈低信號，大小約 1.5 cm×1.5 cm，T2 FLAIR 序列病灶周圍腦組織見輕度水腫帶，其內可見分隔，增強后囊壁及其內分隔輕度強化。長程視頻腦電圖（VEEG）示：未捕捉到發作；發作間期可見各導聯 θ 波增多，左側顳區及蝶骨電極見中高幅 1.5～2.0 Hz 尖慢波頻繁單發，左側蝶骨電極顯著。頭部 PET 示：左側顳葉內側低代謝改變。通過 MATLAB 及 spm 軟件，將 PET 與 MRI 進行影像融合后提示，左側顳葉內側及顳上回前部低代謝改變。神經心理學評估：蒙特利爾認知評估基礎量表（MOCA-B）、簡易智能狀態檢查（MMSE）均正常。患者病程各階段影像學及術后病理學檢查見圖 1～4。
圖1
患者頭部 MRI 及 CT
a. MRI T1 平掃：分葉狀長 T1 信號影；b. MRI T1 增強：囊壁及其內分隔輕度強化；c. 術前 CT；d. 術后 CT
圖2
患者 VEEG
左側顳區及蝶骨電極見尖慢波頻繁單發（箭頭）
圖3
患者頭部 PET-MRI 影像融合
左側顳葉內側病變（黃色箭頭）、顳上回前部低代謝（紅色箭頭）
圖4
患者術后病理檢查（HE 染色，補充放大倍數）
a. 腦組織及增生血管和膠質，淋巴漿細胞浸潤，組織細胞反應；b. 寄生蟲，蟲體表面呈鋸齒狀；c. 體腔內見體細胞
治療經過 根據患者腦脊液檢查提示囊蟲抗體陽性，頭部 MRI 提示左側顳葉內側分葉狀長 T1 長 T2 信號影，增強后囊壁及其內分隔輕度強化，且癲癇發作頻率為每月 1～2 次。診斷為NCC；難治性癲癇。鑒于患者發作較頻繁，及患者家屬意愿，給予手術治療。手術擬切除范圍為囊蟲病灶及 PET-MRI 影像融合顯示的顳上回前部低代謝區域。術中見左側顳上回皮層萎縮，硬腦膜與腦表面有血管黏連，術中皮層及深部電極檢測提示，左側顳上回前部皮層及顳葉內側癲癇樣放電明顯，與術前 PET-MRI 影像融合后低代謝范圍相同，切除顳葉前部及顳葉內側病灶。術后病理：豬囊蟲病。囊壁切片示腦組織及增生血管和膠質，大量淋巴漿細胞浸潤，組織細胞反應，另見寄生蟲，蟲體表面呈鋸齒狀，體腔內見體細胞。術后給予口服吡喹酮驅蟲治療，目前隨訪 1 年無癲癇發作。
討論 NCC占囊蟲病的 60%～90%，屬于顱內感染性疾病之一，主要與吃生豬肉、生菜、砧板生熟不分等不良衛生習慣相關[5, 6]。以東北、華北地區多見，西北地區及云南次之[7]。該患者有在內蒙古居住 4 年病史，患病與當地飲食及衛生防病知識的匱乏有關。
根據NCC的臨床表現可分為癲癇型、腦膜炎型、顱內壓增高型、脊髓型及癡呆型，其中以癲癇發作為最突出癥狀[8]。癲癇發作形式與囊尾蚴寄生的部位密切相關，發作頻率與周圍腦組織炎性的免疫反應有關[9, 10]。單病灶引起的癲癇以部分性發作為主，而多病灶引起的癲癇絕大多數以全身發作為主，且可有兩種以上的發作形式。
治療方法包括抗病原學治療和囊蟲病灶切除手術。在抗囊蟲治療的早期，由于囊蟲崩裂死亡較多，毒素刺激及炎性反應較重，可能誘發癲癇發做更加頻繁，程度更重，且驅蟲后有近 20% 的病灶不能吸收，導致癲癇繼續發作[4]。有學者認為單發囊蟲摘除后癲癇控制不佳[11]，我們認為，效果不佳的原因為導致癲癇發作的范圍可能大于囊蟲病灶的范圍，單純切除囊蟲病灶而未能完整切除致癇灶。該患者臨床癥狀學、EEG 發作間期及頭部 MRI 提示為左側內側顳葉起源，行 PET-MRI 影像融合后提示，左側顳葉內側及顳上回前部低代謝改變。術中見左顳上回皮層萎縮，術中皮層電極提示顳上回癲癇樣放電，說明致癇灶與 PET-MRI 影像融合顯示低代謝范圍相吻合，切除致癇灶后無癲癇發作。
PET-CT 對定位致癇灶有敏感性及特異性高等優點，MRI 可清晰顯示解剖結構，將 PET 與 MRI 影像融合后定位致癇灶更加準確。有文獻報道，使用 PET-MRI 對癲癇患者進行術前評估，可改善患者預后[12]。囊尾蚴在腦內寄生的過程中可釋放大量的抗原和毒素，導致致癇灶的范圍遠大于囊蟲病灶的范圍，術前通過 PET-MRI 影像融合可有效確定手術切除范圍。建議，對于臨床上癲癇發作頻繁的單發NCC患者可直接行手術治療，關鍵在于確定致癇灶的范圍。
