引用本文： 邵子倫, 宋承潤, 王司琪, 胡海. 三種檢傷分類方法對地震傷重癥傷員的應用價值. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(7): 760-765. doi: 10.7507/1672-2531.202102023 復制
近年重大公共衛生事件的頻發提示我國衛生應急體系處理緊急突發事件的能力仍需提高[1]。在發生如地震的重大災害中，波及范圍廣、受傷人數多、受傷程度復雜、醫療資源受限是其主要的特點，強震后衛生應急體系處理突發事件能力不足問題也隨之顯現，因而在地震現場對傷員進行初步評估和分級治療尤為重要[2, 3]。相關研究表明，在未進行分級的傷員中，死亡率和 ISS（injury severity score）評分顯著增加[4]，但過度分流也可能會減少對嚴重受傷傷員的護理，同樣會提高死亡率[5]，故選擇更有效地檢傷分類方法至關重要。
目前，START（simple triage and rapid transport）是國際上應用最廣泛地檢傷分類方法[6]，但有研究表明，START 存在特異性較差和分流過度與不足難以平衡等問題[7, 8]。MPTT（modified physiological triage tool）是利用軍事方面的生理數據構建的一種基于行走能力、呼吸、脈搏和格拉斯（Glasgow coma scale，GCS）評分的新的檢傷分類方法[9]，為提高其實用性，對呼吸頻率、GCS 評分等指標進行修訂，現有標準為 MPTT-24（modified physiological triage tool-24）[10]。目前，對 MPTT、MPTT-24 的研究仍處于早期探究階段，已有研究驗證了其在軍事人群中的應用優勢[11]，但 MPTT 對普通人群進行檢傷分類的應用價值尚無定論[4]。因此，本研究通過對四川大學華西醫院數據庫中地震傷員資料的統計學分析，從而探究 START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類方法對地震傷重癥傷員的評估價值。
1 資料與方法
1.1 研究數據
四川大學華西醫院地震傷員數據庫是西南地區最大的地震傷數據庫，我們對該數據庫中的 36 604 例傷員報告進行回顧性分析。收集提取數據庫中傷員基本信息、傷亡情況（受傷部位）、轉運方式、生命體征（呼吸次數、脈搏、心率、血壓等）、GCS 評分、意識狀態、止血情況等指標，同時根據入/出院診斷、出院記錄、手術記錄計算 ISS 評分。
根據檢傷分類工具的衍生研究，將心率>170 次/分鐘或呼吸率>45 次/分或收縮壓>206 mmHg 定義為異常值[9]。由于兒童與成人存在生理和解剖學差異，本文的 3 種檢傷分類方法只適用于成人（年齡>18 歲）[6]。
1.2 分類方法
1.2.1 START
采用高級創傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）認證的評估氣道、呼吸和血液循環的方法，旨在 60 s 內對所有 18 歲以上的受傷人群進行簡單評估，根據能否走動、有無自主呼吸、呼吸頻率、血液循環狀態和遵囑情況將傷員進行不同顏色標識分類，以進行快速治療，傷情嚴重程度從高到低分別標記為黑色、紅色、黃色和綠色[6]。該方法簡單快速，是目前國內外應用最廣泛地檢傷分類方法。
1.2.2 MPTT
將能夠行走標示為綠色（優先級 3）；無法行走的傷員則以是否有呼吸為指標繼續分類，若沒有呼吸標示為黑色（死亡），若呼吸頻率<12 或≥22 次/min，標示為紅色（優先級 1）；呼吸頻率不在該范圍內則以心率為指標，心率≥100 次/min 標示為紅色（優先級 1）；否則以 GCS 評分為指標，若 GSC≤14，亦標示為紅色（優先級 1），不在該范圍內，則標示為黃色（優先級 2）[4]。與 START 法不同，MPTT 納入心率和 GCS 評分作為指標。
1.2.3 MPTT-24
為提高 MPTT 的實用性，Vassallo 等[12]在其基礎上修訂得到 MPTT-24，引入了嚴重出血的指標，同時將 GCS 評分替換為 AVPU 指數（the alert，responds to voice，responds to pain，and unresponsive scale）。另外，將呼吸閾值提高至 24 次/min，這將使用該方法進行分類的總時間減少一半。相較 MPTT，MPTT-24 能夠實現更快速的檢傷分類，且非臨床醫生使用更為方便，有利于災難現場分類（表 1）。
表1
三種檢傷分類方法的比較
1.2.4 ISS 評分
首先依照 AIS-90 系統對人員地震外傷進行編碼，然后依照 ISS 評分以解剖學分類為單位將人體劃分為頭頸部、面部、胸部、腹部盆腔、四肢骨盆和體表等 6 個部位，評估傷情最嚴重的三個區域的 AIS 值，計算求其平方和即得出 ISS 分值[13]。傷員得分≤16 分為輕傷，16～25（包含 25）分為重傷，25～50 分（包含 50）為嚴重傷，50 分以上為存活率極低[14]。ISS 評分普遍被認為是外傷患者受傷的解剖學嚴重程度的金標準[15]。
1.3 關鍵指標
檢傷分類方法主要應用于傷后早期評估，其目的是為了提升患者生存率、提高有限醫療資源的使用效率。現有研究多選用傷員是否死亡為分類標準來評估檢傷分類方法的死亡預測價值[11-13]。此外，有研究提示是否入住 ICU 是地震傷員生存情況的重要影響因素，且外傷患者受傷程度與是否入住 ICU 相關[16]，因此以是否進入 ICU 為分類標準，能評估檢傷分類方法發現重癥傷員的價值[17]。故本研究以死亡、收治入 ICU 情況為檢傷分類標準。
1.4 統計分析
滿足正態分布的定量資料采用均數±標準差（
±SD）進行統計描述，不滿足正態分布的定量資料采用中位數及四分位數間距 M（P25，P75）進行統計描述。分別以傷員是否死亡、是否進入 ICU 為標準，縱坐標為敏感度，橫坐標為 1-特異度，對三種檢傷分類方法繪制受試者工作特征曲線（ROC）并計算曲線下面積（AUC），采用 Z 檢驗比較 ROC 曲線下面積的差異，并比較不同標準下 1 種方法的敏感度和特異度。采用 Spearman 秩相關分析 3 種檢傷分類法不同等級與 ISS 評分等級的相關性。數據錄入采用 Microsoft Excel 2016，采用 SPSS 26.0 進行 ROC 曲線分析及相關性分析。 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入地震傷員基本情況
在四川大學華西醫院地震傷員數據庫中 36 604 例傷員數據中，排除資料信息不全、定義為異常值、年齡≤18 歲的傷員 5 798 例，最終納入 30 806 例成年傷員。其中，男性 15 070 例（48.92%），女性 15 736 例（51.08%）；平均年齡 50（37，65）歲；存活 30 579 例（99.26%），死亡 227 例（0.74%）；未進入 ICU 29 872 例（96.97%），進入 ICU 934 例（3.03%）；存在未入住 ICU 但死亡傷員 227 例（0.76%）；ISS 評分為 9（4，16）。
2.2 三種檢傷分類方法以死亡為標準的 ROC 曲線分析
以地震傷員是否死亡作為標準（定義死亡為陽性，存活為陰性），對三種檢傷分類方法繪制 ROC 曲線（圖 1）并計算 AUC（表 2 和表 3）。在以死亡為標準的條件下，MPTT 對地震傷患者死亡情況評估價值優于 START 和 MPTT-24。同時，尚不能認為 START 與 MPTT-24 對于地震傷患者死亡情況的評估價值有差異。
圖1
三種檢傷分類方法在以死亡情況為標準下的 ROC 曲線
表2
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類法 ROC 曲線下面積（以死亡為標準）
表3
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類法 ROC 曲線下面積比較（以死亡為標準）
2.3 三種檢傷分類方法以進入 ICU 為標準的 ROC 曲線分析
以地震傷員是否進入 ICU 作為標準（定義進入為陽性，未進入為陰性），對三種檢傷分類方法繪制 ROC 曲線（圖 2）并計算 AUC（表 4 和表 5）。在以是否進入 ICU 為標準的條件下，MPTT 對地震傷患者進入 ICU 情況評估價值優于 START 和 MPTT-24。同時，尚不能認為 START 與 MPTT-24 對于地震傷患者進入 ICU 情況的評估價值有差異。
圖2
三種檢傷分類方法在以是否進入 ICU 為標準下的 ROC 曲線
表4
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類法 ROC 曲線下面積（以是否進入 ICU 為標準）
表5
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類法 ROC 曲線下面積比較（以是否進入 ICU 為標準）
由于存在未入住 ICU 但死亡的傷員 227 例（227/29872，0.76%），可能對上述結果產生影響，因此補充分析了未死亡的地震傷員，并以是否進入 ICU 為標準，對三種檢傷分類方法做出 ROC 曲線（圖 3），以校正未入住 ICU 傷員中存在死亡人群對結果的影響。經校正，在以是否進入 ICU 為標準的條件下，MPTT 對地震傷患者進入 ICU 情況評估價值優于 START 和 MPTT-24。此外校正結果提示，MPTT-24 對于地震傷患者進入 ICU 情況評估價值優于 START（表 6 和表 7）。
圖3
三種檢傷分類方法在以是否進入 ICU 為標準下的校正 ROC 曲線
表6
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類法校正 ROC 曲線下面積（以是否進入 ICU 為標準）
表7
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類法校正 ROC 曲線下面積比較（以是否進入 ICU 為標準）
2.4 三種檢傷分類方法不同對比標準下的靈敏度與特異度
START、MPTT-24 方法特異度高但敏感度較低（表 8）。MPTT 與這兩種方法相比，能夠較好的平衡敏感度和特異度，綜合價值較高。
表8
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類法敏感度和特異度評價
2.5 三種檢傷分類法與 ISS 評分的相關性分析
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類方法與 ISS 評分的相關系數分別為 0.041、0.087、0.115，且三者均 P<0.001，可認為三種檢傷分類方法和 ISS 評分有正相關關系，即三種檢傷分類方法中級別越高的傷員其受傷的解剖學嚴重程度越高。
3 討論
地震發生后，傷員數量在短時間內急速增加，而醫療資源往往十分有限，高效且準確地檢傷分類方法可以有效利用醫療資源，從而最大限度地挽救生命。在類似有多名患者的重大事件中，必須優先確定干預等級，進行傷員的有效分流，否則會對這些傷員造成直接和間接的傷害[18]。目前，國內主要應用 START 檢傷分類方法，但國外研究顯示該方法的檢傷準確性較低[19-20]。MPTT、MPTT-24 是新興的檢傷分類方法，相關研究表明這兩種方法優于現有的主要檢傷分類方法，有較高的應用價值[13, 21]，但國內未有 MPTT、MPTT-24 的相關研究。
本研究回顧性分析 30 806 例地震成年傷員數據，通過比較傷員是否死亡、是否收治 ICU 指標下的 ROC 曲線下面積，分析三種檢傷分類方法對于地震傷重癥傷員的分診價值。MPTT、MPTT-24 和 START 對于地震傷死亡預測及是否收治入 ICU 的 ROC 曲線對比可知，其曲線下面積均大于 0.5，有統計學意義，這表明這三種檢傷分類方法都是地震傷員的死亡預測和是否收治入 ICU 的有效判定標準，其結果與國外相關研究一致[10, 11]。在以死亡情況為標準的條件下，MPTT 和 MPTT-24、START 的 ROC 曲線下面積差異均具有統計學意義，MPTT-24 與 START 的 ROC 曲線下面積差異無統計學意義。這說明，MPTT 對于地震傷員死亡預測的應用價值優于 MPTT-24 和 START。在以是否進入 ICU 為標準的條件下，經校正后，MPTT 和 MPTT-24、START 的 ROC 曲線下面積差異均有統計學意義，MPTT-24 與 START 的 ROC 曲線下面積差異有統計學意義，表明 MPTT、MPTT-24 在傷員是否收治入 ICU 的判定上優于 START，且 MPTT 較 MPTT-24 更具優勢。本研究結果與 Vassallo 等[9-12, 21]研究結論相同，認為 MPTT 在地震傷員的死亡預測和是否收治入 ICU 評估上的應用價值優于 MPTT-24 和 START。
分流過度或分流不足，都與傷員死亡率的增加相關[22]。因此，平衡檢傷分類方法的敏感度與特異度是評價檢傷分類方法的重要標準。目前，對于重大事故中分流過度和分流不足的可接受閾值沒有明確的標準，美國外科醫師學會建議兩者都應保持在最低。本研究結果表明，START、MPTT-24 在平衡敏感度和特異度上具有局限性，這兩種方法特異度高但敏感度較低，這說明應用 START 和 MPTT-24 會較少出現誤診，可以節約醫療資源，但傷員的漏診率高，這會延誤重癥傷員的及時治療。與國外相關研究認為 START 和 MPTT-24 在該方面的局限性一致[22-23]。而 MPTT 方法在平衡敏感度和特異度上具有優勢，能夠滿足緊急醫學救援現場分流過度和分流不足的平衡問題。這與 Vassallo 等[24]研究結論一致，MPTT 能夠有效平衡分流過度與不足。檢傷分類方法被應用于傷后早期評估，一方面需要注重有限醫療資源的節約，另外需要減少重癥傷員不及時救治的情況，兩種需求往往相互制約。而 MPTT 方法的這一平衡優勢在實際應用具有重要的價值，能夠有效解決相互制約的需求問題，進而實現檢傷分類方法的主要目的。
三種檢傷分類與 ISS 評分都具有正相關的關系，提示檢傷分類級別越高的患者其 ISS 評分等級也越高，其中 MPTT-24 與 ISS 評分的相關性高于 MPTT 和 START，說明相較 MPTT 和 START 而言，MPTT-24 與傷員的受傷程度相關性較高[25-26]。雖然三種方法相關系數均有統計學意義，但相關系數較低，可認為三種檢傷分類方法尚不能準確評估傷員的傷情嚴重程度。
本研究存在一定的局限性：對 MPTT-24 的評估受限，MPTT-24 是 MPTT 的改良方法，其優勢在于通過改變呼吸頻率閾值使得檢傷分類速度提高 1 倍，有助于實現快速檢傷，提高檢傷分類效率，降低死亡率，其重要應用價值在于時間成本的節約[10]。因此未來對于 MPTT-24 檢傷分類方法應用價值的評價，應綜合考慮診斷準確性和時間優勢。
綜上所述，研究結果表明在例如地震傷等大型群體傷事件中，MPTT 法對傷員死亡預測及是否收治入 ICU 評估的準確性優于 START、MPTT-24。此外，MPTT 法能有效的平衡靈敏度和特異度，解決檢傷分類現場分流不足和分流過度對傷員生存情況的影響。綜合分析，MPTT 方法在提升患者生存率、提高有限的醫療資源的使用效率上更具優勢。因此，MPTT 法對地震傷等大型群體傷重癥傷員的評估價值優于 START 法，推薦使用 MPTT 法作為檢傷分類的工具。
近年重大公共衛生事件的頻發提示我國衛生應急體系處理緊急突發事件的能力仍需提高[1]。在發生如地震的重大災害中，波及范圍廣、受傷人數多、受傷程度復雜、醫療資源受限是其主要的特點，強震后衛生應急體系處理突發事件能力不足問題也隨之顯現，因而在地震現場對傷員進行初步評估和分級治療尤為重要[2, 3]。相關研究表明，在未進行分級的傷員中，死亡率和 ISS（injury severity score）評分顯著增加[4]，但過度分流也可能會減少對嚴重受傷傷員的護理，同樣會提高死亡率[5]，故選擇更有效地檢傷分類方法至關重要。
目前，START（simple triage and rapid transport）是國際上應用最廣泛地檢傷分類方法[6]，但有研究表明，START 存在特異性較差和分流過度與不足難以平衡等問題[7, 8]。MPTT（modified physiological triage tool）是利用軍事方面的生理數據構建的一種基于行走能力、呼吸、脈搏和格拉斯（Glasgow coma scale，GCS）評分的新的檢傷分類方法[9]，為提高其實用性，對呼吸頻率、GCS 評分等指標進行修訂，現有標準為 MPTT-24（modified physiological triage tool-24）[10]。目前，對 MPTT、MPTT-24 的研究仍處于早期探究階段，已有研究驗證了其在軍事人群中的應用優勢[11]，但 MPTT 對普通人群進行檢傷分類的應用價值尚無定論[4]。因此，本研究通過對四川大學華西醫院數據庫中地震傷員資料的統計學分析，從而探究 START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類方法對地震傷重癥傷員的評估價值。
1 資料與方法
1.1 研究數據
四川大學華西醫院地震傷員數據庫是西南地區最大的地震傷數據庫，我們對該數據庫中的 36 604 例傷員報告進行回顧性分析。收集提取數據庫中傷員基本信息、傷亡情況（受傷部位）、轉運方式、生命體征（呼吸次數、脈搏、心率、血壓等）、GCS 評分、意識狀態、止血情況等指標，同時根據入/出院診斷、出院記錄、手術記錄計算 ISS 評分。
根據檢傷分類工具的衍生研究，將心率>170 次/分鐘或呼吸率>45 次/分或收縮壓>206 mmHg 定義為異常值[9]。由于兒童與成人存在生理和解剖學差異，本文的 3 種檢傷分類方法只適用于成人（年齡>18 歲）[6]。
1.2 分類方法
1.2.1 START
采用高級創傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）認證的評估氣道、呼吸和血液循環的方法，旨在 60 s 內對所有 18 歲以上的受傷人群進行簡單評估，根據能否走動、有無自主呼吸、呼吸頻率、血液循環狀態和遵囑情況將傷員進行不同顏色標識分類，以進行快速治療，傷情嚴重程度從高到低分別標記為黑色、紅色、黃色和綠色[6]。該方法簡單快速，是目前國內外應用最廣泛地檢傷分類方法。
1.2.2 MPTT
將能夠行走標示為綠色（優先級 3）；無法行走的傷員則以是否有呼吸為指標繼續分類，若沒有呼吸標示為黑色（死亡），若呼吸頻率<12 或≥22 次/min，標示為紅色（優先級 1）；呼吸頻率不在該范圍內則以心率為指標，心率≥100 次/min 標示為紅色（優先級 1）；否則以 GCS 評分為指標，若 GSC≤14，亦標示為紅色（優先級 1），不在該范圍內，則標示為黃色（優先級 2）[4]。與 START 法不同，MPTT 納入心率和 GCS 評分作為指標。
1.2.3 MPTT-24
為提高 MPTT 的實用性，Vassallo 等[12]在其基礎上修訂得到 MPTT-24，引入了嚴重出血的指標，同時將 GCS 評分替換為 AVPU 指數（the alert，responds to voice，responds to pain，and unresponsive scale）。另外，將呼吸閾值提高至 24 次/min，這將使用該方法進行分類的總時間減少一半。相較 MPTT，MPTT-24 能夠實現更快速的檢傷分類，且非臨床醫生使用更為方便，有利于災難現場分類（表 1）。
表1
三種檢傷分類方法的比較
1.2.4 ISS 評分
首先依照 AIS-90 系統對人員地震外傷進行編碼，然后依照 ISS 評分以解剖學分類為單位將人體劃分為頭頸部、面部、胸部、腹部盆腔、四肢骨盆和體表等 6 個部位，評估傷情最嚴重的三個區域的 AIS 值，計算求其平方和即得出 ISS 分值[13]。傷員得分≤16 分為輕傷，16～25（包含 25）分為重傷，25～50 分（包含 50）為嚴重傷，50 分以上為存活率極低[14]。ISS 評分普遍被認為是外傷患者受傷的解剖學嚴重程度的金標準[15]。
1.3 關鍵指標
檢傷分類方法主要應用于傷后早期評估，其目的是為了提升患者生存率、提高有限醫療資源的使用效率。現有研究多選用傷員是否死亡為分類標準來評估檢傷分類方法的死亡預測價值[11-13]。此外，有研究提示是否入住 ICU 是地震傷員生存情況的重要影響因素，且外傷患者受傷程度與是否入住 ICU 相關[16]，因此以是否進入 ICU 為分類標準，能評估檢傷分類方法發現重癥傷員的價值[17]。故本研究以死亡、收治入 ICU 情況為檢傷分類標準。
1.4 統計分析
滿足正態分布的定量資料采用均數±標準差（±SD）進行統計描述，不滿足正態分布的定量資料采用中位數及四分位數間距 M（P25，P75）進行統計描述。分別以傷員是否死亡、是否進入 ICU 為標準，縱坐標為敏感度，橫坐標為 1-特異度，對三種檢傷分類方法繪制受試者工作特征曲線（ROC）并計算曲線下面積（AUC），采用 Z 檢驗比較 ROC 曲線下面積的差異，并比較不同標準下 1 種方法的敏感度和特異度。采用 Spearman 秩相關分析 3 種檢傷分類法不同等級與 ISS 評分等級的相關性。數據錄入采用 Microsoft Excel 2016，采用 SPSS 26.0 進行 ROC 曲線分析及相關性分析。 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入地震傷員基本情況
在四川大學華西醫院地震傷員數據庫中 36 604 例傷員數據中，排除資料信息不全、定義為異常值、年齡≤18 歲的傷員 5 798 例，最終納入 30 806 例成年傷員。其中，男性 15 070 例（48.92%），女性 15 736 例（51.08%）；平均年齡 50（37，65）歲；存活 30 579 例（99.26%），死亡 227 例（0.74%）；未進入 ICU 29 872 例（96.97%），進入 ICU 934 例（3.03%）；存在未入住 ICU 但死亡傷員 227 例（0.76%）；ISS 評分為 9（4，16）。
2.2 三種檢傷分類方法以死亡為標準的 ROC 曲線分析
以地震傷員是否死亡作為標準（定義死亡為陽性，存活為陰性），對三種檢傷分類方法繪制 ROC 曲線（圖 1）并計算 AUC（表 2 和表 3）。在以死亡為標準的條件下，MPTT 對地震傷患者死亡情況評估價值優于 START 和 MPTT-24。同時，尚不能認為 START 與 MPTT-24 對于地震傷患者死亡情況的評估價值有差異。
圖1
三種檢傷分類方法在以死亡情況為標準下的 ROC 曲線
表2
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類法 ROC 曲線下面積（以死亡為標準）
表3
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類法 ROC 曲線下面積比較（以死亡為標準）
2.3 三種檢傷分類方法以進入 ICU 為標準的 ROC 曲線分析
以地震傷員是否進入 ICU 作為標準（定義進入為陽性，未進入為陰性），對三種檢傷分類方法繪制 ROC 曲線（圖 2）并計算 AUC（表 4 和表 5）。在以是否進入 ICU 為標準的條件下，MPTT 對地震傷患者進入 ICU 情況評估價值優于 START 和 MPTT-24。同時，尚不能認為 START 與 MPTT-24 對于地震傷患者進入 ICU 情況的評估價值有差異。
圖2
三種檢傷分類方法在以是否進入 ICU 為標準下的 ROC 曲線
表4
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類法 ROC 曲線下面積（以是否進入 ICU 為標準）
表5
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類法 ROC 曲線下面積比較（以是否進入 ICU 為標準）
由于存在未入住 ICU 但死亡的傷員 227 例（227/29872，0.76%），可能對上述結果產生影響，因此補充分析了未死亡的地震傷員，并以是否進入 ICU 為標準，對三種檢傷分類方法做出 ROC 曲線（圖 3），以校正未入住 ICU 傷員中存在死亡人群對結果的影響。經校正，在以是否進入 ICU 為標準的條件下，MPTT 對地震傷患者進入 ICU 情況評估價值優于 START 和 MPTT-24。此外校正結果提示，MPTT-24 對于地震傷患者進入 ICU 情況評估價值優于 START（表 6 和表 7）。
圖3
三種檢傷分類方法在以是否進入 ICU 為標準下的校正 ROC 曲線
表6
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類法校正 ROC 曲線下面積（以是否進入 ICU 為標準）
表7
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類法校正 ROC 曲線下面積比較（以是否進入 ICU 為標準）
2.4 三種檢傷分類方法不同對比標準下的靈敏度與特異度
START、MPTT-24 方法特異度高但敏感度較低（表 8）。MPTT 與這兩種方法相比，能夠較好的平衡敏感度和特異度，綜合價值較高。
表8
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類法敏感度和特異度評價
2.5 三種檢傷分類法與 ISS 評分的相關性分析
START、MPTT、MPTT-24 檢傷分類方法與 ISS 評分的相關系數分別為 0.041、0.087、0.115，且三者均 P<0.001，可認為三種檢傷分類方法和 ISS 評分有正相關關系，即三種檢傷分類方法中級別越高的傷員其受傷的解剖學嚴重程度越高。
3 討論
地震發生后，傷員數量在短時間內急速增加，而醫療資源往往十分有限，高效且準確地檢傷分類方法可以有效利用醫療資源，從而最大限度地挽救生命。在類似有多名患者的重大事件中，必須優先確定干預等級，進行傷員的有效分流，否則會對這些傷員造成直接和間接的傷害[18]。目前，國內主要應用 START 檢傷分類方法，但國外研究顯示該方法的檢傷準確性較低[19-20]。MPTT、MPTT-24 是新興的檢傷分類方法，相關研究表明這兩種方法優于現有的主要檢傷分類方法，有較高的應用價值[13, 21]，但國內未有 MPTT、MPTT-24 的相關研究。
本研究回顧性分析 30 806 例地震成年傷員數據，通過比較傷員是否死亡、是否收治 ICU 指標下的 ROC 曲線下面積，分析三種檢傷分類方法對于地震傷重癥傷員的分診價值。MPTT、MPTT-24 和 START 對于地震傷死亡預測及是否收治入 ICU 的 ROC 曲線對比可知，其曲線下面積均大于 0.5，有統計學意義，這表明這三種檢傷分類方法都是地震傷員的死亡預測和是否收治入 ICU 的有效判定標準，其結果與國外相關研究一致[10, 11]。在以死亡情況為標準的條件下，MPTT 和 MPTT-24、START 的 ROC 曲線下面積差異均具有統計學意義，MPTT-24 與 START 的 ROC 曲線下面積差異無統計學意義。這說明，MPTT 對于地震傷員死亡預測的應用價值優于 MPTT-24 和 START。在以是否進入 ICU 為標準的條件下，經校正后，MPTT 和 MPTT-24、START 的 ROC 曲線下面積差異均有統計學意義，MPTT-24 與 START 的 ROC 曲線下面積差異有統計學意義，表明 MPTT、MPTT-24 在傷員是否收治入 ICU 的判定上優于 START，且 MPTT 較 MPTT-24 更具優勢。本研究結果與 Vassallo 等[9-12, 21]研究結論相同，認為 MPTT 在地震傷員的死亡預測和是否收治入 ICU 評估上的應用價值優于 MPTT-24 和 START。
分流過度或分流不足，都與傷員死亡率的增加相關[22]。因此，平衡檢傷分類方法的敏感度與特異度是評價檢傷分類方法的重要標準。目前，對于重大事故中分流過度和分流不足的可接受閾值沒有明確的標準，美國外科醫師學會建議兩者都應保持在最低。本研究結果表明，START、MPTT-24 在平衡敏感度和特異度上具有局限性，這兩種方法特異度高但敏感度較低，這說明應用 START 和 MPTT-24 會較少出現誤診，可以節約醫療資源，但傷員的漏診率高，這會延誤重癥傷員的及時治療。與國外相關研究認為 START 和 MPTT-24 在該方面的局限性一致[22-23]。而 MPTT 方法在平衡敏感度和特異度上具有優勢，能夠滿足緊急醫學救援現場分流過度和分流不足的平衡問題。這與 Vassallo 等[24]研究結論一致，MPTT 能夠有效平衡分流過度與不足。檢傷分類方法被應用于傷后早期評估，一方面需要注重有限醫療資源的節約，另外需要減少重癥傷員不及時救治的情況，兩種需求往往相互制約。而 MPTT 方法的這一平衡優勢在實際應用具有重要的價值，能夠有效解決相互制約的需求問題，進而實現檢傷分類方法的主要目的。
三種檢傷分類與 ISS 評分都具有正相關的關系，提示檢傷分類級別越高的患者其 ISS 評分等級也越高，其中 MPTT-24 與 ISS 評分的相關性高于 MPTT 和 START，說明相較 MPTT 和 START 而言，MPTT-24 與傷員的受傷程度相關性較高[25-26]。雖然三種方法相關系數均有統計學意義，但相關系數較低，可認為三種檢傷分類方法尚不能準確評估傷員的傷情嚴重程度。
本研究存在一定的局限性：對 MPTT-24 的評估受限，MPTT-24 是 MPTT 的改良方法，其優勢在于通過改變呼吸頻率閾值使得檢傷分類速度提高 1 倍，有助于實現快速檢傷，提高檢傷分類效率，降低死亡率，其重要應用價值在于時間成本的節約[10]。因此未來對于 MPTT-24 檢傷分類方法應用價值的評價，應綜合考慮診斷準確性和時間優勢。
綜上所述，研究結果表明在例如地震傷等大型群體傷事件中，MPTT 法對傷員死亡預測及是否收治入 ICU 評估的準確性優于 START、MPTT-24。此外，MPTT 法能有效的平衡靈敏度和特異度，解決檢傷分類現場分流不足和分流過度對傷員生存情況的影響。綜合分析，MPTT 方法在提升患者生存率、提高有限的醫療資源的使用效率上更具優勢。因此，MPTT 法對地震傷等大型群體傷重癥傷員的評估價值優于 START 法，推薦使用 MPTT 法作為檢傷分類的工具。
