臨床資料 　患者男性，57 歲，已婚，因“左背部疼痛 2 個月余伴胸悶”于 2017 年 5 月 28 日入我院呼吸內科。患者于 2017 年 3 月起出現左側背部疼痛，3 月 18 日于我院查胸部 CT 平掃無明顯異常，1 個月后仍有左側背部疼痛伴有胸悶。2017 年 4 月 27 日至外院就診查胸部 CT 示左側胸腔積液伴有左側肋骨包塊（圖 1）；肋骨三維成像 CT 示左側第 7 后肋骨皮質毛糙，腫瘤不除外（圖 2）。患者于外院住院治療，胸腔穿刺提示血性胸腔積液，具體病因不明。2017 年 5 月 2 日外院正電子發射計算機斷層顯像示左側第 7 肋病變，18F-脫氧葡萄糖攝取增高，SUVmax 為 6.7，考慮惡性，建議病理明確。患者于 2017 年 5 月 10 日至上級醫院行病變肋骨切除，病變肋骨病理：病灶區鏡下于骨組織間見多量卵圓形細胞增生，可見核溝，伴大量嗜酸性粒細胞浸潤，需進一步行免疫組化協助診斷。患者既往體健，有吸煙史 30 年，平均每天 20 支，未戒煙。

入院查體：體溫 36.5 ℃，脈搏 86 次/min，呼吸 18 次/min，血壓 118/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，皮膚、黏膜無瘀點、瘀斑，全身淺表淋巴結未觸及腫大。左側胸廓可見約 10 cm 手術瘢痕，左側肺部叩診濁音，左側呼吸音低，偶可及濕性啰音，右肺呼吸音清。心率 86 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未病理雜音，雙下肢無水腫。

入院實驗室檢查：血常規、血沉、肝腎功能、血脂全套、電解質、C 反應蛋白正常，抗鏈球菌溶血素 O、類風濕因子、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體、抗可溶性抗原抗體、抗核抗體譜、免疫球蛋白 A、免疫球蛋白 G、免疫球蛋白 M、免疫球蛋白 E 均正常，D-二聚體為 1.85 mg/L（參考值：0～0.55 mg/L）。血腫瘤標志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原 199、前列腺特異抗原、細胞角蛋白 19 片段正常，糖類抗原 125 為 176.9 U/ml（參考值：0～35 U/ml），神經元特異性烯醇化酶為 16.74 ng/ml（參考值：0～15.2 ng/ml）。血結核感染 T 細胞試驗陰性，痰結核菌涂片 3 次陰性。入院后行胸部增強 CT：左側胸腔積液、左肺下葉少許炎性灶、部分不張，左側第 7 肋部分缺損；縱隔及雙側腋窩多發小淋巴結。頭顱 MRI：空蝶鞍，余未見明顯異常。全身骨骼顯像 + SPECT/CT 圖像融合：左側第 7 肋反應性骨形成活躍，結合病史，考慮腫瘤術后改變。5 月 29 日行胸腔穿刺抽液，胸腔積液指標：李凡他試驗陽性，有核細胞計數 1 064/μl，單個核 93%，多個核 7%；腺苷脫氨酶 7.8 U/L；乳酸脫氫酶 196 U/L，白蛋白 28.2 g/L，TB-DNA<100 copy/ml；胸腔積液甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原 199 正常，胸腔積液糖類抗原 125 為 1 489 U/ml（參考值：0～35 U/ml）。胸腔積液病理：涂片中見大量紅細胞、組織細胞及增生的間皮細胞，可見少量多核巨細胞（圖 3a）。胸腔積液離心沉淀細胞石蠟包埋免疫組化：CD68（+），CD1α（+），S-100（+），AE1/AEB（+），Ki-67 約 10%（+），WT-1 間皮（+），Calretinin 間皮（+）（圖 3b、圖 3c）。骨髓穿刺：涂片、活檢均未見累及。腰椎穿刺：未見中樞神經累及。

上級醫院骨活檢免疫組化：骨組織間見多量卵圓形細胞增生，可見核溝，伴大量嗜酸性粒細胞浸潤；Langerin（–），S-100（++），CD1α（++），CD68{KP1}（組織細胞+），Ki-67（+/–），CD3（少量淋巴細胞+），CD20（少量淋巴細胞+），VS38C（少量淋巴細胞+），CK{pan}（–），MPO（部分+）。予以“克拉屈濱”治療 4 個周期后癥狀完全緩解，胸腔積液消失（圖 4）。

結合影像學資料、胸腔積液病理及肋骨活檢病理免疫組化結果，支持診斷朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH），累及包括肺在內的多個系統。

圖1 胸部 CT 檢查像

左側胸腔積液、左第 7 后肋肋骨骨質破壞

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖2 胸部 CT 肋骨三維成像

左側第 7 后肋骨皮質毛糙，內見片狀骨質破壞

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖3 胸腔積液病理像　

a. 涂片見大量紅細胞、組織細胞及增生的間皮細胞，可見少量多核巨細胞（蘇木精-伊紅×10）；b. 胸腔積液離心沉淀石蠟包埋示朗格漢斯細胞 S-100 陽性，呈細胞核和細胞質陽性（二氨基聯苯胺×100）；c. 胸腔積液離心沉淀石蠟包埋示朗格漢斯細胞 CD1α 陽性，呈細胞膜和高爾基區顆粒狀陽性（二氨基聯苯胺×40）

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖4 經“克拉屈濱”治療 4 個周期后胸部 CT 檢查像

胸腔積液消失好轉

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論 　LCH 原稱為組織細胞增生癥 X，以朗格漢斯細胞單克隆增殖和組織浸潤為特征^[1]。根據器官受累范圍，LCH 分為單個器官受累、多個器官受累和多系統受累^[2-3]。可侵犯多個組織器官，包括肺、骨、皮膚、淋巴結、腦垂體、甲狀腺、肝等，肺侵犯可以是孤立的也可以是多器官損害的一部分^[4]。肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（PLCH）屬于 LCH 的一個分型。PLCH 的發病率約 2.7/百萬，男性多于女性，發病高峰年齡 20～40 歲^[2]。PLCH 與病毒感染，如 EB 病毒和乳頭狀病毒感染有關。此外，PLCH 幾乎均發生在成人吸煙患者^[5]。

PLCH 臨床表現差異很大，無明顯特異性。最常見的癥狀有干咳、胸悶或呼吸困難，其他癥狀有發熱、乏力，咯血少見。

LCH 的基本病理學改變為肉芽腫性病變，病灶部位有組織細胞、成熟的嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤，部分還可見多核巨細胞、中性粒細胞和漿細胞。PLCH 按發生、發展可分為三期：細胞期、增殖期、愈合和纖維化期^[6]。PLCH 的診斷分為兩個等級，一是臨床診斷，依賴于病史、CT 及激素治療效果，達到臨床經驗性診斷的目標；二是病理診斷，鏡下表現為大量炎性細胞浸潤，朗格漢斯細胞明顯增多，免疫組化和特殊染色顯示 CD1α 顆粒及 S-100 蛋白，電鏡下可看到棒狀 Birbeck 顆粒^[7]。

支氣管肺泡灌洗液的細胞學檢查顯示細胞總數增多，其中巨噬細胞和嗜酸性粒細胞比例增加，淋巴細胞比例正常或下降，CD4/CD8 下降，支氣管肺泡灌洗液 CD1α 陽性朗格漢斯細胞的分類計數大于 5% 有診斷意義^[8]。

約 10% 的 PLCH 患者胸部 X 線片基本正常，胸部 X 線片的異常發現與病變的進展程度有關。肺內病變通常是彌漫的、雙側對稱的，以上、中肺野受累為主，而肋膈角通常未受累。高分辨率 CT 顯示病灶均勻分布在肺野等內、外帶之間，通常間隔有正常的肺實質，肺底部相對病變較輕。多數患者的高分辨率 CT 可見到結節影和囊泡影。其他改變包括玻璃樣滲出影、線狀影、類似于小葉中央型的肺氣腫等，偶見胸膜腔積液和肺門淋巴結增大^[9]。

部分 PLCH 患者可自行緩解。戒煙是首選治療。對癥狀嚴重或影像學或肺功能惡化的患者可加用糖皮質激素，潑尼松 0.1～1 mg·kg^–1·d^–1，療程 6～12 個月^[10]。多病變部位受累及的 LCH 患者以系統化療或聯合化療為主。其他治療包括放療、免疫調節藥、肺移植。患者的預后與年齡、多器官受累、肺部病變程度及范圍等密切相關。

臨床上 PLCH 多以肺部實質病變為主，伴有胸腔積液或胸膜受累的相當少見，檢索相關文獻少有胸膜受累或胸腔積液的 PLCH 的報道。本例患者同時發生骨及胸膜病變，最后依據胸腔積液及骨組織的病理及免疫組化確診。提示臨床醫生遇到診斷困難的胸腔積液患者，應考慮到 PLCH 的可能。

臨床資料 　患者男性，57 歲，已婚，因“左背部疼痛 2 個月余伴胸悶”于 2017 年 5 月 28 日入我院呼吸內科。患者于 2017 年 3 月起出現左側背部疼痛，3 月 18 日于我院查胸部 CT 平掃無明顯異常，1 個月后仍有左側背部疼痛伴有胸悶。2017 年 4 月 27 日至外院就診查胸部 CT 示左側胸腔積液伴有左側肋骨包塊（圖 1）；肋骨三維成像 CT 示左側第 7 后肋骨皮質毛糙，腫瘤不除外（圖 2）。患者于外院住院治療，胸腔穿刺提示血性胸腔積液，具體病因不明。2017 年 5 月 2 日外院正電子發射計算機斷層顯像示左側第 7 肋病變，18F-脫氧葡萄糖攝取增高，SUVmax 為 6.7，考慮惡性，建議病理明確。患者于 2017 年 5 月 10 日至上級醫院行病變肋骨切除，病變肋骨病理：病灶區鏡下于骨組織間見多量卵圓形細胞增生，可見核溝，伴大量嗜酸性粒細胞浸潤，需進一步行免疫組化協助診斷。患者既往體健，有吸煙史 30 年，平均每天 20 支，未戒煙。

入院查體：體溫 36.5 ℃，脈搏 86 次/min，呼吸 18 次/min，血壓 118/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，皮膚、黏膜無瘀點、瘀斑，全身淺表淋巴結未觸及腫大。左側胸廓可見約 10 cm 手術瘢痕，左側肺部叩診濁音，左側呼吸音低，偶可及濕性啰音，右肺呼吸音清。心率 86 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未病理雜音，雙下肢無水腫。

入院實驗室檢查：血常規、血沉、肝腎功能、血脂全套、電解質、C 反應蛋白正常，抗鏈球菌溶血素 O、類風濕因子、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體、抗可溶性抗原抗體、抗核抗體譜、免疫球蛋白 A、免疫球蛋白 G、免疫球蛋白 M、免疫球蛋白 E 均正常，D-二聚體為 1.85 mg/L（參考值：0～0.55 mg/L）。血腫瘤標志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原 199、前列腺特異抗原、細胞角蛋白 19 片段正常，糖類抗原 125 為 176.9 U/ml（參考值：0～35 U/ml），神經元特異性烯醇化酶為 16.74 ng/ml（參考值：0～15.2 ng/ml）。血結核感染 T 細胞試驗陰性，痰結核菌涂片 3 次陰性。入院后行胸部增強 CT：左側胸腔積液、左肺下葉少許炎性灶、部分不張，左側第 7 肋部分缺損；縱隔及雙側腋窩多發小淋巴結。頭顱 MRI：空蝶鞍，余未見明顯異常。全身骨骼顯像 + SPECT/CT 圖像融合：左側第 7 肋反應性骨形成活躍，結合病史，考慮腫瘤術后改變。5 月 29 日行胸腔穿刺抽液，胸腔積液指標：李凡他試驗陽性，有核細胞計數 1 064/μl，單個核 93%，多個核 7%；腺苷脫氨酶 7.8 U/L；乳酸脫氫酶 196 U/L，白蛋白 28.2 g/L，TB-DNA<100 copy/ml；胸腔積液甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原 199 正常，胸腔積液糖類抗原 125 為 1 489 U/ml（參考值：0～35 U/ml）。胸腔積液病理：涂片中見大量紅細胞、組織細胞及增生的間皮細胞，可見少量多核巨細胞（圖 3a）。胸腔積液離心沉淀細胞石蠟包埋免疫組化：CD68（+），CD1α（+），S-100（+），AE1/AEB（+），Ki-67 約 10%（+），WT-1 間皮（+），Calretinin 間皮（+）（圖 3b、圖 3c）。骨髓穿刺：涂片、活檢均未見累及。腰椎穿刺：未見中樞神經累及。

上級醫院骨活檢免疫組化：骨組織間見多量卵圓形細胞增生，可見核溝，伴大量嗜酸性粒細胞浸潤；Langerin（–），S-100（++），CD1α（++），CD68{KP1}（組織細胞+），Ki-67（+/–），CD3（少量淋巴細胞+），CD20（少量淋巴細胞+），VS38C（少量淋巴細胞+），CK{pan}（–），MPO（部分+）。予以“克拉屈濱”治療 4 個周期后癥狀完全緩解，胸腔積液消失（圖 4）。

結合影像學資料、胸腔積液病理及肋骨活檢病理免疫組化結果，支持診斷朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH），累及包括肺在內的多個系統。

圖1 胸部 CT 檢查像

左側胸腔積液、左第 7 后肋肋骨骨質破壞

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖2 胸部 CT 肋骨三維成像

左側第 7 后肋骨皮質毛糙，內見片狀骨質破壞

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖3 胸腔積液病理像　

a. 涂片見大量紅細胞、組織細胞及增生的間皮細胞，可見少量多核巨細胞（蘇木精-伊紅×10）；b. 胸腔積液離心沉淀石蠟包埋示朗格漢斯細胞 S-100 陽性，呈細胞核和細胞質陽性（二氨基聯苯胺×100）；c. 胸腔積液離心沉淀石蠟包埋示朗格漢斯細胞 CD1α 陽性，呈細胞膜和高爾基區顆粒狀陽性（二氨基聯苯胺×40）

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖4 經“克拉屈濱”治療 4 個周期后胸部 CT 檢查像

胸腔積液消失好轉

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論 　LCH 原稱為組織細胞增生癥 X，以朗格漢斯細胞單克隆增殖和組織浸潤為特征^[1]。根據器官受累范圍，LCH 分為單個器官受累、多個器官受累和多系統受累^[2-3]。可侵犯多個組織器官，包括肺、骨、皮膚、淋巴結、腦垂體、甲狀腺、肝等，肺侵犯可以是孤立的也可以是多器官損害的一部分^[4]。肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（PLCH）屬于 LCH 的一個分型。PLCH 的發病率約 2.7/百萬，男性多于女性，發病高峰年齡 20～40 歲^[2]。PLCH 與病毒感染，如 EB 病毒和乳頭狀病毒感染有關。此外，PLCH 幾乎均發生在成人吸煙患者^[5]。

PLCH 臨床表現差異很大，無明顯特異性。最常見的癥狀有干咳、胸悶或呼吸困難，其他癥狀有發熱、乏力，咯血少見。

LCH 的基本病理學改變為肉芽腫性病變，病灶部位有組織細胞、成熟的嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤，部分還可見多核巨細胞、中性粒細胞和漿細胞。PLCH 按發生、發展可分為三期：細胞期、增殖期、愈合和纖維化期^[6]。PLCH 的診斷分為兩個等級，一是臨床診斷，依賴于病史、CT 及激素治療效果，達到臨床經驗性診斷的目標；二是病理診斷，鏡下表現為大量炎性細胞浸潤，朗格漢斯細胞明顯增多，免疫組化和特殊染色顯示 CD1α 顆粒及 S-100 蛋白，電鏡下可看到棒狀 Birbeck 顆粒^[7]。

支氣管肺泡灌洗液的細胞學檢查顯示細胞總數增多，其中巨噬細胞和嗜酸性粒細胞比例增加，淋巴細胞比例正常或下降，CD4/CD8 下降，支氣管肺泡灌洗液 CD1α 陽性朗格漢斯細胞的分類計數大于 5% 有診斷意義^[8]。

約 10% 的 PLCH 患者胸部 X 線片基本正常，胸部 X 線片的異常發現與病變的進展程度有關。肺內病變通常是彌漫的、雙側對稱的，以上、中肺野受累為主，而肋膈角通常未受累。高分辨率 CT 顯示病灶均勻分布在肺野等內、外帶之間，通常間隔有正常的肺實質，肺底部相對病變較輕。多數患者的高分辨率 CT 可見到結節影和囊泡影。其他改變包括玻璃樣滲出影、線狀影、類似于小葉中央型的肺氣腫等，偶見胸膜腔積液和肺門淋巴結增大^[9]。

部分 PLCH 患者可自行緩解。戒煙是首選治療。對癥狀嚴重或影像學或肺功能惡化的患者可加用糖皮質激素，潑尼松 0.1～1 mg·kg^–1·d^–1，療程 6～12 個月^[10]。多病變部位受累及的 LCH 患者以系統化療或聯合化療為主。其他治療包括放療、免疫調節藥、肺移植。患者的預后與年齡、多器官受累、肺部病變程度及范圍等密切相關。

臨床上 PLCH 多以肺部實質病變為主，伴有胸腔積液或胸膜受累的相當少見，檢索相關文獻少有胸膜受累或胸腔積液的 PLCH 的報道。本例患者同時發生骨及胸膜病變，最后依據胸腔積液及骨組織的病理及免疫組化確診。提示臨床醫生遇到診斷困難的胸腔積液患者，應考慮到 PLCH 的可能。