乳腺癌以骨、肺、肝、腦等部位轉移比較常見，舌轉移相對罕見。舌轉移后患者會出現疼痛、言語不清等表現，影響正常交流，患者生活質量明顯下降。筆者收治了1例乳腺癌舌轉移患者，經局部放射治療（以下簡稱放療）后獲得了較好效果，報道如下。
1 病例資料
患者，女，60歲。2002年7月因“右側乳腺占位”在當地醫院行“右乳腺癌根治術”，術后病理學診斷：浸潤性乳腺導管癌，右腋窩淋巴結轉移（9/9），雌激素受體（+），孕激素受體（2+），表皮生長因子受體2 （–）。術后給予輔助化療+放療+內分泌治療：氟尿嘧啶+蒽環類+環磷酰胺方案治療5周期，右胸壁+鎖骨區調強放療50 Gy/25次，口服三苯氧胺內分泌治療。患者分別于術后1年（2003年）和13年（2015年）發生右側胸壁復發，均行手術+放療（2次均為術后電子線放療50 Gy/25次）治療。于術后16年（2018年）先后出現骨轉移、肝轉移，依次行唑來膦酸+阿那曲唑和氟維司群治療，繼后（2018年9月2日）患者自覺舌活動障礙，行磁共振檢查提示舌體正中結節，彌散受限，患者拒絕活檢，臨床診斷為舌轉移，先后給予多西他賽+替吉奧 4周期、多西他賽+吉西他濱 9周期、 依西美坦等治療，病情相對穩定。于術后18年（2020年1–3月）仍覺舌體僵硬，言語不利，并逐漸加重，復查提示舌轉移進展，同時胸壁再次復發、肝轉移灶進展、新發腦轉移，給予白蛋白紫杉醇治療8周期，治療后磁共振檢查提示舌病灶穩定，肝轉移灶減小，腫瘤標志物明顯降低，評估為部分緩解。繼后（2020年9月2日至2021年3月9日）行卡培他濱維持治療，自2021年3月9日開始因舌、腦、肝轉移灶進展，先后給予艾立布林2周期、艾立布林+順鉑1周期、艾立布林+順鉑+安羅替尼3周期、安羅替尼+洛鉑1周期、多柔比星脂質體+環磷酰胺2周期治療，舌體僵硬緩解仍不明顯，提示舌轉移持續進展。腫瘤內科請筆者所在科室會診后擬行放療。故患者于2021年11月9日至2021年12月25日期間在筆者所在科室給予舌轉移灶調強放療，放療技術為容積旋轉調強放療（volumetric intensity modulated arc therapy，VMAT）。照射范圍：腫瘤靶區（gross tumour volume，GTV）為磁共振及CT可見舌體病灶；臨床靶區（clinical target volume，CTV）為腫瘤靶區外擴5 mm，根據解剖邊界修正；計劃靶區（planning target volume，PTV）為臨床靶區外擴3 mm；PTV劑量分布和劑量體積直方圖（dose volume histogram，DVH）見圖1a～1d。累計照射劑量為60 Gy/30次， 2 Gy/次，1次/d，每周1–5治療，周末休息。放療期間及放療結束后觀察舌體活動狀態及言語變化情況，動態復查舌部磁共振（放療前，放療后1、4、7及9個月復查結果見圖1e～1i）。放療后患者舌體僵硬情況逐漸緩解，言語流利。磁共振檢查顯示舌體病灶消失并持續緩解。放療期間主要不良反應為3度口腔黏膜炎，暫停放療5 d，給予康復新液等漱口處理后好轉，放療結束后4周恢復正常。隨訪至今舌轉移病灶持續穩定。
圖1
示乳腺癌舌轉移患者的放療計劃及放療前后磁共振檢查結果
a～d：分別為軸位PTV的劑量分布（a，紅箭所指處）、冠狀位PTV的劑量分布（b，紅箭所指處）、矢狀位PTV的劑量分布（c，紅箭所指處）和放療計劃體積直方圖（d）；e～i：示放療前后不同時間磁共振檢查結果，放療前見舌轉移灶（e，紅箭所指處），放療后1個月見舌轉移灶明顯縮小（f，紅箭所指處），4個月（g）、7個月（h）和9個月（i）均見舌轉移灶消失（紅箭所指處）
2 討論
實體腫瘤舌轉移臨床少見，文獻多以個案報道為主，黑色素瘤、食管癌、肺癌、腎癌、胸膜間皮瘤、骨肉瘤、胃癌等均有報道[1-8]。主要臨床表現為舌腫脹、舌活動障礙、言語不清，影響患者正常生活[5]。如發現轉移性病變伴有舌的癥狀體征時，需要積極檢查予以明確[3]。由于發病率低，目前沒有標準的推薦治療方案。伴有全身多臟器轉移時，以全身治療為主。如果舌轉移單發灶或化學治療（以下簡稱化療）不敏感，手術也是主要選擇的治療手段[2，6]。本例患者為乳腺癌，發現舌轉移時已有胸壁、骨、肝、腦多發轉移，經反復多次的內分泌治療、化療、靶向治療等仍持續進展，最終選擇了局部放療，經局部放療后患者舌運動障礙恢復，發音正常，吞咽正常，生活質量明顯改善，局部病灶持續緩解。從本例患者整個治療周期來看，針對舌轉移內科治療仍存在一定局限性。本例患者舌轉移灶放療后獲得了較好的局部控制，因此對于舌轉移癌在內科治療出現耐藥或效果不佳時，局部放療也是重要的治療手段。在放療技術方面，本例患者使用了精確放療較為常用的技術之一即容積旋轉調強，較好地保護了正常組織，但仍然發生了3級口腔黏膜反應，這可能與患者反復化療、局部劑量較高有關[8]。在放療劑量方面，有文獻[9]報道50 Gy的劑量也能獲得較好的治療效果。 本例患者采取了較高的放療劑量60 Gy，提高放療劑量以期獲得較好的局部控制，通過觀察目前患者病情仍持續緩解，達到了預期目的。總之，關于舌轉移病灶的治療仍需要有更多的臨床實踐總結經驗，臨床實踐中可考慮局部放療這一局部治療手段。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：姜鵬查閱文獻、撰寫及修改論文；郭巧寧采集數據；陸軍修改論文。
倫理聲明：本研究通過了西安國際醫學中心醫院倫理委員會的審批（批文編號：GJYX-KY-2023-053）。
乳腺癌以骨、肺、肝、腦等部位轉移比較常見，舌轉移相對罕見。舌轉移后患者會出現疼痛、言語不清等表現，影響正常交流，患者生活質量明顯下降。筆者收治了1例乳腺癌舌轉移患者，經局部放射治療（以下簡稱放療）后獲得了較好效果，報道如下。
1 病例資料
患者，女，60歲。2002年7月因“右側乳腺占位”在當地醫院行“右乳腺癌根治術”，術后病理學診斷：浸潤性乳腺導管癌，右腋窩淋巴結轉移（9/9），雌激素受體（+），孕激素受體（2+），表皮生長因子受體2 （–）。術后給予輔助化療+放療+內分泌治療：氟尿嘧啶+蒽環類+環磷酰胺方案治療5周期，右胸壁+鎖骨區調強放療50 Gy/25次，口服三苯氧胺內分泌治療。患者分別于術后1年（2003年）和13年（2015年）發生右側胸壁復發，均行手術+放療（2次均為術后電子線放療50 Gy/25次）治療。于術后16年（2018年）先后出現骨轉移、肝轉移，依次行唑來膦酸+阿那曲唑和氟維司群治療，繼后（2018年9月2日）患者自覺舌活動障礙，行磁共振檢查提示舌體正中結節，彌散受限，患者拒絕活檢，臨床診斷為舌轉移，先后給予多西他賽+替吉奧 4周期、多西他賽+吉西他濱 9周期、 依西美坦等治療，病情相對穩定。于術后18年（2020年1–3月）仍覺舌體僵硬，言語不利，并逐漸加重，復查提示舌轉移進展，同時胸壁再次復發、肝轉移灶進展、新發腦轉移，給予白蛋白紫杉醇治療8周期，治療后磁共振檢查提示舌病灶穩定，肝轉移灶減小，腫瘤標志物明顯降低，評估為部分緩解。繼后（2020年9月2日至2021年3月9日）行卡培他濱維持治療，自2021年3月9日開始因舌、腦、肝轉移灶進展，先后給予艾立布林2周期、艾立布林+順鉑1周期、艾立布林+順鉑+安羅替尼3周期、安羅替尼+洛鉑1周期、多柔比星脂質體+環磷酰胺2周期治療，舌體僵硬緩解仍不明顯，提示舌轉移持續進展。腫瘤內科請筆者所在科室會診后擬行放療。故患者于2021年11月9日至2021年12月25日期間在筆者所在科室給予舌轉移灶調強放療，放療技術為容積旋轉調強放療（volumetric intensity modulated arc therapy，VMAT）。照射范圍：腫瘤靶區（gross tumour volume，GTV）為磁共振及CT可見舌體病灶；臨床靶區（clinical target volume，CTV）為腫瘤靶區外擴5 mm，根據解剖邊界修正；計劃靶區（planning target volume，PTV）為臨床靶區外擴3 mm；PTV劑量分布和劑量體積直方圖（dose volume histogram，DVH）見圖1a～1d。累計照射劑量為60 Gy/30次， 2 Gy/次，1次/d，每周1–5治療，周末休息。放療期間及放療結束后觀察舌體活動狀態及言語變化情況，動態復查舌部磁共振（放療前，放療后1、4、7及9個月復查結果見圖1e～1i）。放療后患者舌體僵硬情況逐漸緩解，言語流利。磁共振檢查顯示舌體病灶消失并持續緩解。放療期間主要不良反應為3度口腔黏膜炎，暫停放療5 d，給予康復新液等漱口處理后好轉，放療結束后4周恢復正常。隨訪至今舌轉移病灶持續穩定。
圖1
示乳腺癌舌轉移患者的放療計劃及放療前后磁共振檢查結果
a～d：分別為軸位PTV的劑量分布（a，紅箭所指處）、冠狀位PTV的劑量分布（b，紅箭所指處）、矢狀位PTV的劑量分布（c，紅箭所指處）和放療計劃體積直方圖（d）；e～i：示放療前后不同時間磁共振檢查結果，放療前見舌轉移灶（e，紅箭所指處），放療后1個月見舌轉移灶明顯縮小（f，紅箭所指處），4個月（g）、7個月（h）和9個月（i）均見舌轉移灶消失（紅箭所指處）
2 討論
實體腫瘤舌轉移臨床少見，文獻多以個案報道為主，黑色素瘤、食管癌、肺癌、腎癌、胸膜間皮瘤、骨肉瘤、胃癌等均有報道[1-8]。主要臨床表現為舌腫脹、舌活動障礙、言語不清，影響患者正常生活[5]。如發現轉移性病變伴有舌的癥狀體征時，需要積極檢查予以明確[3]。由于發病率低，目前沒有標準的推薦治療方案。伴有全身多臟器轉移時，以全身治療為主。如果舌轉移單發灶或化學治療（以下簡稱化療）不敏感，手術也是主要選擇的治療手段[2，6]。本例患者為乳腺癌，發現舌轉移時已有胸壁、骨、肝、腦多發轉移，經反復多次的內分泌治療、化療、靶向治療等仍持續進展，最終選擇了局部放療，經局部放療后患者舌運動障礙恢復，發音正常，吞咽正常，生活質量明顯改善，局部病灶持續緩解。從本例患者整個治療周期來看，針對舌轉移內科治療仍存在一定局限性。本例患者舌轉移灶放療后獲得了較好的局部控制，因此對于舌轉移癌在內科治療出現耐藥或效果不佳時，局部放療也是重要的治療手段。在放療技術方面，本例患者使用了精確放療較為常用的技術之一即容積旋轉調強，較好地保護了正常組織，但仍然發生了3級口腔黏膜反應，這可能與患者反復化療、局部劑量較高有關[8]。在放療劑量方面，有文獻[9]報道50 Gy的劑量也能獲得較好的治療效果。 本例患者采取了較高的放療劑量60 Gy，提高放療劑量以期獲得較好的局部控制，通過觀察目前患者病情仍持續緩解，達到了預期目的。總之，關于舌轉移病灶的治療仍需要有更多的臨床實踐總結經驗，臨床實踐中可考慮局部放療這一局部治療手段。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：姜鵬查閱文獻、撰寫及修改論文；郭巧寧采集數據；陸軍修改論文。
倫理聲明：本研究通過了西安國際醫學中心醫院倫理委員會的審批（批文編號：GJYX-KY-2023-053）。
