小腸梗阻是外科最常見的急腹癥之一，其主要表現為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐及排氣和排便停止。目前粘連仍是各類型小腸梗阻最常見的原因[1]，有49%～64%的腹部手術患者會出現不同程度的粘連，是小腸梗阻的首位病因。盡管隨著外科手術流程的進步和術中各種防粘連藥物的應用[2-5]，粘連性小腸梗阻（adhesive small bowel obstruction，ASBO）在有腹部手術史的人群中仍然很常見，它對機體產生極大危害，可引起酸堿失衡、水電解質平衡紊亂甚至腸壞死等，臨床病死率較高。通過各種手段如手術治療或保守治療解除梗阻是ASBO治療的重中之重。然而，對于是否立即手術以及保守治療無效后準確及時的手術治療時機選擇卻沒有一個通用的標準，主要取決于接診醫生的經驗判斷。手術延遲可能導致腸缺血和壞死，而不必要的剖腹手術則可能導致新的粘連形成[6]。因而需要準確預判ASBO的病情及變化趨勢，不僅能夠避免非必要的手術干預，而且不會錯過最佳的手術時機，以免導致小腸出現缺血壞死。因此，準確把握手術時機成為ASBO的治療、降低并發癥及改善預后的關鍵。本研究通過回顧性分析陜西省人民醫院（下文簡稱“我院”）2019年1月至2022年12月期間收治的急性ASBO患者的臨床資料，比較行手術治療或保守治療患者的臨床病理特征有何不同，同時篩選判斷適合立即選擇手術治療的影響因素并據此建立手術時機治療選擇的預測模型，以幫助外科醫生快速分類ASBO患者，為臨床治療決策提供一定參考。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
回顧性收集我院2019年1月至2022年12月期間收治的急性ASBO患者。患者納入標準：① 2019年1月至2022年12月期間在我院診斷為急性ASBO患者[7]；② 臨床病理資料完善者；③ 年齡12～95歲。排除標準：① 腫瘤、腸套疊、發育畸形等疾病所致機械性梗阻者；② 術中發現是腹腔惡性腫瘤且廣泛轉移者；③ 妊娠者；④ 意識不清或嚴重心肺功能不全等全身情況較差而影響觀測指標者。
1.2 資料收集
① 人口學資料：性別、年齡及體質量指數。② 入院前癥狀及體征：嘔吐、腹痛、腹脹、高熱（＞38.5 ℃）、腸型、腹膜炎體征、心率、呼吸頻率、急性生理與慢性健康評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分及除去年齡評分的APACHE Ⅱ評分。③ 入院前病情相關情況：合并基礎疾病（高血壓、糖尿病等）、腹部手術史及腹部手術史次數、入院前就醫次數、發病至干預時間及保守治療時間。④ 影像學檢查：通過腹部X射線平片檢查提示是否氣液平面，腹部CT判斷是否有重度小腸梗阻、是否有粘連帶形成、是否有小腸糞征、是否有腹腔積液等情況[8]（CT檢查發現小腸通過連續的粘連帶與前腹壁相連或者小腸間互相粘連定義為粘連帶；對于連續的腸管，其部分明顯的充盈，部分小腸明顯塌陷，且其最大內徑比超過3倍時，則認為是存在重度小腸梗阻[9]。）。⑤ 實驗室檢查：白細胞計數、紅細胞計數、中性粒細胞百分比、白蛋白、血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、鉀離子、氧分壓及動脈血pH值。⑥ 主治醫師是否副高級職稱及以上。本研究已通過陜西省人民醫院定期審查的知情同意及倫理審批。
1.3 統計學方法
采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述且采用獨立樣本比較的t檢驗，偏態分布的計量資料以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且采用Mann-Whiteney U檢驗比較；計數資料以頻數描述且采用四格表χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。將單因素分析有統計學意義（P<0.05）的因素或基于專業知識判斷可能有臨床意義的因素納入進行多因素logistic回歸分析，以篩選選擇手術治療的影響因素，并且采用篩選出的影響因素構建logistic回歸預測模型，采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under ROC curve，AUC）及其95%可信區間（95% confidence interval，95%CI）評估該預測模型的預測效能。同時將原始數據代入預測模型方程進行內部檢驗，以概率（P）值為0.5作為分界點，將≥0.5認為應該接受手術治療，＜0.5認為應該接受保守治療，得出的預測值與實際相比較，檢驗本預測模型方程的準確率。
2 結果
2.1 本研究納入患者情況
本研究共納入231例急性ASBO患者，其中行手術治療患者117例（50.6%），行保守治療患者114例（49.4%）。
2.2 手術治療和保守治療患者的臨床病理特征比較結果
結果見表1。手術治療和保守治療患者在人口學資料中的體質量指數，入院前癥狀及體征中的高熱、腸型及腹膜炎體征及除去年齡評分的APACHEⅡ評分，入院前病情相關情況的腹部手術史和腹部手術史次數，入院前就醫次數及術前保守治療時間，影像學檢查資料中的X射線平片示氣液平面，CT檢查提示重度小腸梗阻、粘連帶形成方面，以及實驗室檢查資料中的白細胞計數、中性粒細胞百分比、白蛋白及尿素氮這16個因素方面比較差異有統計學意義（P<0.05），未發現二者在其他臨床病理特征方面比較差異有統計學意義（P>0.05）。
表1
手術治療和保守治療患者的臨床病理特征比較結果
2.3 影響急性ASBO患者手術治療選擇的影響因素多因素logistic回歸分析結果及預測模型建立及驗證
多因素logistic回歸分析結果顯示，伴有腹膜炎體征（β=1.778，P=0.028，x1）、術前有腹部手術史（β=1.394，P=0.022，x2）、CT檢查提示粘連帶形成（β=1.321，P=0.010，x3）和重度小腸梗阻（β=1.183，P=0.018，x4），白細胞計數（β=0.524，P<0.001，x5），除去年齡評分的APACHE Ⅱ評分（β=0.291，P<0.001，x6），體質量指數（β=0.191，P=0.011，x7）對急性ASBO患者是否采用手術治療產生正向影響，而白蛋白（β=–0.101，P=0.023，x8）和術前保守治療時間（β=–0.391，P<0.001，x9）對急性ASBO患者是否采用手術治療產生負向影響。根據這9個影響因素建立的logistic回歸預測模型方程為：
 |
本研究得到的logistic回歸預測模型方程判斷的手術治療急性ASBO患者的準確度可達到84.8%、特異度為71.1%、敏感度為77.7%，見表3。該方程的ROC曲線（圖1）判斷手術治療急性ASBO患者的AUC（95%CI）為0.942（0.914，0.970）。
表3
預測模型方程預測手術治療選擇結果與訓練樣本的實際手術治療選擇的結果（例）
圖1
預測模型方程預測231例急性ASBO患者手術治療選擇的ROC曲線
表2
影響231例急性ASBO患者手術治療選擇的多因素logistic回歸分析結果
3 討論
臨床中各種因素導致的ASBO在急性腸梗阻患者中很常見，約占每年腹部外科手術的12.16%[10]。臨床上對于這種急性ASBO是應該行積極的手術治療還是保守治療仍沒有明確的意見，過于積極的手術治療不但增加感染等并發癥發生的風險、延長住院時間和增加臨床負擔，而且會導致新的粘連[6]。然而，由于急性ASBO病情變化較快，若它演變為絞窄性腸梗阻而得不到及時有效的外科干預，則會給患者帶來極大的傷害，嚴重時可能會導致感染性休克甚至死亡。因此，準確把握手術時機成為急性ASBO治療、降低并發癥及改善預后的關鍵。因而，分析急性ASBO手術治療選擇的影響因素，同時建立手術治療選擇的預測模型方程，對區分急重癥患者、指導臨床治療具有重要意義。
既往一項預測ASBO患者手術治療的危險因素的研究[11]表明，腹膜炎、持續腹痛、CT提示腸壁增厚水腫、非手術治療時間及白細胞計數是腸梗阻患者手術治療的危險因素，但此研究納入的影響因素不足，選取病例數也相對較少。Uprak等[9]分析137例ASBO患者后發現，先天性因素（如發育異常或胎糞性腹膜炎）和低預后營養指數評分是ASBO選擇保守治療失敗的危險因素。胡孔旺等[12]報道，梗阻持續時間、出現腹膜炎體征、腹部立位X射線平片見梗阻腸襻固定且擴張加重、B超提示腹腔積液等可以預測ASBO患者是否需急診手術治療。本研究共納入231例急性ASBO患者，分析了采用手術治療和保守治療患者在臨床病理特征方面的差異性，結果發現，在16個臨床病理特征方面差異呈現有統計學意義（P<0.05），比如在人口學資料中的體質量指數，入院前癥狀及體征中的高熱、腸型及腹膜炎體征及除去年齡評分的APACHEⅡ評分，入院前病情相關情況的腹部手術史和腹部手術史次數，入院前就醫次數及術前保守治療時間，影像學檢查資料中的X射線平片示氣液平面，CT檢查提示重度小腸梗阻和粘連帶形成方面，以及實驗室檢查資料中的白細胞計數、中性粒細胞百分比、白蛋白及尿素氮。除了以上因素，本研究團隊還納入了高血壓及糖尿病[13]、主治醫師是否為副高職稱及以上、APACHE Ⅱ評分[14]等影響因素進行單因素分析后未發現采用手術治療和保守治療患者在這些方面比較差異有統計學意義。本研究進一步排除干擾因素進行了多因素logistic回歸分析，發現有9個影響因素包括查體發現腹膜炎體征、腹部手術史、CT提示粘連帶形成和重度小腸梗阻、白細胞計數、除去年齡的APACHE Ⅱ評分、體質量指數、白蛋白水平和保守治療時間會影響手術治療和保守治療選擇，其中白蛋白水平和保守治療時間是產生負向影響，而其他7個因素是正向影響，其中查體時發現腹膜炎體征的OR值最高。
通常情況，在發現患者有腹膜炎體征時，病情往往已經十分嚴重或已有進展，多由單純的不全梗阻演變為絞窄性梗阻，此時絕大多數患者不能繼續保守治療，急需手術干預，解除絞窄。
在分析腹部手術史時發現，部分患者存在不止1次手術經歷，但行2次以上腹部手術的患者相對較少，故將存在2次以上腹部手術史單獨討論。行手術治療和保守治療患者在有腹部手術史和有2次及以上腹部手術史方面比較差異有統計學意義，但多因素分析時僅發現有腹部手術史者采用手術治療的概率更高（OR=4.030，P=0.022），而未發現腹部手術史的具體次數與是否采用手術治療有關（P=0.336），其原因可能是有2次腹部手術史患者的第2次手術可能是單純粘連松解術，亦或是在經歷過手術打擊的患者及家屬不愿再次行手術治療，產生一定焦慮與恐懼心理，從而導致了其本次住院保守治療的比例增加[15]。既往一項粘連行小腸梗阻復發因素的研究同樣得出在手術干預可降低再粘連風險，但手術可導致粘連復發的概率隨著術后每次腸梗阻發作而增加[16]。
在影像學分析中共分析了5項常見的影像學指標，單因素分析結果顯示，腹部X射線平片提示存在1個或數個液氣平面，以及CT提示重度小腸梗阻、粘連帶形成與急性ASBO患者采用手術治療或保守治療有關，而多因素logistic回歸分析結果顯示，CT提示粘連帶形成和重度小腸梗阻的急性ASBO患者采用手術治療的概率增高。分析其原因，通常認為，若行CT檢查發現粘連帶形成與重度小腸梗阻，再結合相關病史，此時小腸已有明顯的器質性粘連，梗阻癥狀不可自行解除或緩解，危及患者生命，此時需要手術干預。此外，CT檢查不僅能夠發現判斷是否需要采用手術治療的影響因素，而且對于發現粘連及梗阻位置、判斷腸管是否穿孔壞死及選擇手術方式有一定幫助[17]。
白細胞計數升高一般見于出現全身性炎性反應或者急性感染，如果ASBO患者的白細胞計數水平明顯升高時，則認為可能有腸絞窄或腸穿孔壞死及腹腔感染的存在，此時亦需要手術治療。既往Kobayashi等[18]的研究同樣說明這一情況。
本研究中，關于APACHEⅡ評分，在單因素分析時并未發現它對是否采用手術治療選擇有關，但對APACHEⅡ評分進行分析時發現，年齡評分在APACHEⅡ總評分中是單獨的一部分，本研究已討論年齡與手術治療的關系，單因素分析結果未發現年齡與采用手術或保守治療選擇有關（P>0.05）。因此在對APACHE Ⅱ評分除去其中的年齡相關評分后再次進行分析發現，除去年齡評分的APACHEⅡ評分與采用手術治療選擇有關。這可能是因為臨床中，年齡通常被認為是決定手術能否進行的一個影響因素，但主要取決于具體手術方式的選擇及對于手術麻醉的耐受程度。對于ASBO的手術治療，結合研究結果，應主要應關注于解決無法自行緩解的梗阻癥狀，而不是年齡的影響，避免病情進一步進展。
體質量指數被認為是許多疾病的危險因素[19-22]。本研究中，手術治療患者的平均體質量指數為22.01，保守治療患者的平均體質量指數為20.82，二者間比較差異有統計學意義（P=0.004），且體質量指數與粘連性腸梗阻手術治療呈正向影響。而在眾多手術相關分析中，Cho等[22]認為高體質量指數是手術治療的保護因素，可能是因為肥胖患者脂肪細胞誘導的抗炎反應將有效降低手術后腸粘連的風險，并且以脂肪為主要構成的大網膜通過包裹可能出現的吻合口漏和成為肉芽組織和新血管形成的來源而有助于傷口修復。其結果與本研究結果不同，可能是因為其手術方式不同。主要由脂肪組成大網膜覆蓋保護著小腸，腸粘連松解術常需要清楚暴露手術視野，所以大網膜脂肪越多，手術進行越困難，從而導致手術困難，從手術獲益可能降低。而也有研究者[23]認為，肥胖會導致手術困難，術中出血增多，從而使手術時間增加，同樣增加手術難度，降低獲益可能。
低蛋白血癥是腹部外科手術最常面臨的問題，在圍手術期白蛋白的使用上由較大爭議。有研究者認為提高白蛋白水平可以改善肺部和腸道水腫情況，改善預后。但也有研究者認為，提高白蛋白水平不能減少患者術后并發癥，甚至有增加感染發生率的風險[24-25]。本研究中發現術前保守治療時間和白蛋白水平對急性ASBO選擇手術治療呈負向影響。一般地，有較多ASBO患者多因慢性腸梗阻突然進展而急性發病入院，此類患者腸梗阻時間長，導致營養水平較差及腸道整體功能較差，梗阻癥狀難以自行緩解，因而大多需要行手術干預解除梗阻。因此，在手術前適當增加保守治療措施，如提升白蛋白水平，對患者的手術治療十分有幫助。但一旦患者有明顯的腹膜炎體征，伴有休克表現，立即手術治療仍是其主要的治療方式。
總之，本研究納入了包括人口學特征、術前疾病相關資料、實驗室指標與影像學結果，相較于既往研究更為全面，基于多因素logistic回歸分析篩選出的影響因素構建了急性ASBO治療方式選擇的預測模型方程，此預測模型方程對選擇手術治療或保守治療具有較好的區分度，其準確性也較高，可為臨床上面對急性ASBO的治療方式選擇提供參考。但也需要看到，雖然本研究所構建的預測模型方程的預測效能較好，但在臨床實踐中，腸梗阻的發病原因較多、病情復雜程度也大不相同，病情千變萬化，不能循規蹈矩，仍需要根據患者的具體情況制定精準化的個體治療方案；同時本研究作為回顧性研究也有不可回避的局限性，本研究的數據為單中心數據，無法代表所有醫院的醫療水平；而且納入的因素雖多，但樣本量不足，可能影響檢驗效能。因此，未來需開展更多研究中心、更大范圍的研究，納入更多的病例，建立更貼合實際、更有預測效能的預測模型進行驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王澤正、吳云樺負責開題、課題設計；王澤正、馬文星負責臨床資料匯總；王澤正、劉哲魁負責論文書寫；劉思達、段降龍負責文章的審核校對。
倫理聲明：本研究通過了陜西省人民醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號：2022倫審第R013號）。
小腸梗阻是外科最常見的急腹癥之一，其主要表現為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐及排氣和排便停止。目前粘連仍是各類型小腸梗阻最常見的原因[1]，有49%～64%的腹部手術患者會出現不同程度的粘連，是小腸梗阻的首位病因。盡管隨著外科手術流程的進步和術中各種防粘連藥物的應用[2-5]，粘連性小腸梗阻（adhesive small bowel obstruction，ASBO）在有腹部手術史的人群中仍然很常見，它對機體產生極大危害，可引起酸堿失衡、水電解質平衡紊亂甚至腸壞死等，臨床病死率較高。通過各種手段如手術治療或保守治療解除梗阻是ASBO治療的重中之重。然而，對于是否立即手術以及保守治療無效后準確及時的手術治療時機選擇卻沒有一個通用的標準，主要取決于接診醫生的經驗判斷。手術延遲可能導致腸缺血和壞死，而不必要的剖腹手術則可能導致新的粘連形成[6]。因而需要準確預判ASBO的病情及變化趨勢，不僅能夠避免非必要的手術干預，而且不會錯過最佳的手術時機，以免導致小腸出現缺血壞死。因此，準確把握手術時機成為ASBO的治療、降低并發癥及改善預后的關鍵。本研究通過回顧性分析陜西省人民醫院（下文簡稱“我院”）2019年1月至2022年12月期間收治的急性ASBO患者的臨床資料，比較行手術治療或保守治療患者的臨床病理特征有何不同，同時篩選判斷適合立即選擇手術治療的影響因素并據此建立手術時機治療選擇的預測模型，以幫助外科醫生快速分類ASBO患者，為臨床治療決策提供一定參考。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
回顧性收集我院2019年1月至2022年12月期間收治的急性ASBO患者。患者納入標準：① 2019年1月至2022年12月期間在我院診斷為急性ASBO患者[7]；② 臨床病理資料完善者；③ 年齡12～95歲。排除標準：① 腫瘤、腸套疊、發育畸形等疾病所致機械性梗阻者；② 術中發現是腹腔惡性腫瘤且廣泛轉移者；③ 妊娠者；④ 意識不清或嚴重心肺功能不全等全身情況較差而影響觀測指標者。
1.2 資料收集
① 人口學資料：性別、年齡及體質量指數。② 入院前癥狀及體征：嘔吐、腹痛、腹脹、高熱（＞38.5 ℃）、腸型、腹膜炎體征、心率、呼吸頻率、急性生理與慢性健康評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分及除去年齡評分的APACHE Ⅱ評分。③ 入院前病情相關情況：合并基礎疾病（高血壓、糖尿病等）、腹部手術史及腹部手術史次數、入院前就醫次數、發病至干預時間及保守治療時間。④ 影像學檢查：通過腹部X射線平片檢查提示是否氣液平面，腹部CT判斷是否有重度小腸梗阻、是否有粘連帶形成、是否有小腸糞征、是否有腹腔積液等情況[8]（CT檢查發現小腸通過連續的粘連帶與前腹壁相連或者小腸間互相粘連定義為粘連帶；對于連續的腸管，其部分明顯的充盈，部分小腸明顯塌陷，且其最大內徑比超過3倍時，則認為是存在重度小腸梗阻[9]。）。⑤ 實驗室檢查：白細胞計數、紅細胞計數、中性粒細胞百分比、白蛋白、血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、鉀離子、氧分壓及動脈血pH值。⑥ 主治醫師是否副高級職稱及以上。本研究已通過陜西省人民醫院定期審查的知情同意及倫理審批。
1.3 統計學方法
采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述且采用獨立樣本比較的t檢驗，偏態分布的計量資料以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且采用Mann-Whiteney U檢驗比較；計數資料以頻數描述且采用四格表χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。將單因素分析有統計學意義（P<0.05）的因素或基于專業知識判斷可能有臨床意義的因素納入進行多因素logistic回歸分析，以篩選選擇手術治療的影響因素，并且采用篩選出的影響因素構建logistic回歸預測模型，采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under ROC curve，AUC）及其95%可信區間（95% confidence interval，95%CI）評估該預測模型的預測效能。同時將原始數據代入預測模型方程進行內部檢驗，以概率（P）值為0.5作為分界點，將≥0.5認為應該接受手術治療，＜0.5認為應該接受保守治療，得出的預測值與實際相比較，檢驗本預測模型方程的準確率。
2 結果
2.1 本研究納入患者情況
本研究共納入231例急性ASBO患者，其中行手術治療患者117例（50.6%），行保守治療患者114例（49.4%）。
2.2 手術治療和保守治療患者的臨床病理特征比較結果
結果見表1。手術治療和保守治療患者在人口學資料中的體質量指數，入院前癥狀及體征中的高熱、腸型及腹膜炎體征及除去年齡評分的APACHEⅡ評分，入院前病情相關情況的腹部手術史和腹部手術史次數，入院前就醫次數及術前保守治療時間，影像學檢查資料中的X射線平片示氣液平面，CT檢查提示重度小腸梗阻、粘連帶形成方面，以及實驗室檢查資料中的白細胞計數、中性粒細胞百分比、白蛋白及尿素氮這16個因素方面比較差異有統計學意義（P<0.05），未發現二者在其他臨床病理特征方面比較差異有統計學意義（P>0.05）。
表1
手術治療和保守治療患者的臨床病理特征比較結果
2.3 影響急性ASBO患者手術治療選擇的影響因素多因素logistic回歸分析結果及預測模型建立及驗證
多因素logistic回歸分析結果顯示，伴有腹膜炎體征（β=1.778，P=0.028，x1）、術前有腹部手術史（β=1.394，P=0.022，x2）、CT檢查提示粘連帶形成（β=1.321，P=0.010，x3）和重度小腸梗阻（β=1.183，P=0.018，x4），白細胞計數（β=0.524，P<0.001，x5），除去年齡評分的APACHE Ⅱ評分（β=0.291，P<0.001，x6），體質量指數（β=0.191，P=0.011，x7）對急性ASBO患者是否采用手術治療產生正向影響，而白蛋白（β=–0.101，P=0.023，x8）和術前保守治療時間（β=–0.391，P<0.001，x9）對急性ASBO患者是否采用手術治療產生負向影響。根據這9個影響因素建立的logistic回歸預測模型方程為：
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本研究得到的logistic回歸預測模型方程判斷的手術治療急性ASBO患者的準確度可達到84.8%、特異度為71.1%、敏感度為77.7%，見表3。該方程的ROC曲線（圖1）判斷手術治療急性ASBO患者的AUC（95%CI）為0.942（0.914，0.970）。
表3
預測模型方程預測手術治療選擇結果與訓練樣本的實際手術治療選擇的結果（例）
圖1
預測模型方程預測231例急性ASBO患者手術治療選擇的ROC曲線
表2
影響231例急性ASBO患者手術治療選擇的多因素logistic回歸分析結果
3 討論
臨床中各種因素導致的ASBO在急性腸梗阻患者中很常見，約占每年腹部外科手術的12.16%[10]。臨床上對于這種急性ASBO是應該行積極的手術治療還是保守治療仍沒有明確的意見，過于積極的手術治療不但增加感染等并發癥發生的風險、延長住院時間和增加臨床負擔，而且會導致新的粘連[6]。然而，由于急性ASBO病情變化較快，若它演變為絞窄性腸梗阻而得不到及時有效的外科干預，則會給患者帶來極大的傷害，嚴重時可能會導致感染性休克甚至死亡。因此，準確把握手術時機成為急性ASBO治療、降低并發癥及改善預后的關鍵。因而，分析急性ASBO手術治療選擇的影響因素，同時建立手術治療選擇的預測模型方程，對區分急重癥患者、指導臨床治療具有重要意義。
既往一項預測ASBO患者手術治療的危險因素的研究[11]表明，腹膜炎、持續腹痛、CT提示腸壁增厚水腫、非手術治療時間及白細胞計數是腸梗阻患者手術治療的危險因素，但此研究納入的影響因素不足，選取病例數也相對較少。Uprak等[9]分析137例ASBO患者后發現，先天性因素（如發育異常或胎糞性腹膜炎）和低預后營養指數評分是ASBO選擇保守治療失敗的危險因素。胡孔旺等[12]報道，梗阻持續時間、出現腹膜炎體征、腹部立位X射線平片見梗阻腸襻固定且擴張加重、B超提示腹腔積液等可以預測ASBO患者是否需急診手術治療。本研究共納入231例急性ASBO患者，分析了采用手術治療和保守治療患者在臨床病理特征方面的差異性，結果發現，在16個臨床病理特征方面差異呈現有統計學意義（P<0.05），比如在人口學資料中的體質量指數，入院前癥狀及體征中的高熱、腸型及腹膜炎體征及除去年齡評分的APACHEⅡ評分，入院前病情相關情況的腹部手術史和腹部手術史次數，入院前就醫次數及術前保守治療時間，影像學檢查資料中的X射線平片示氣液平面，CT檢查提示重度小腸梗阻和粘連帶形成方面，以及實驗室檢查資料中的白細胞計數、中性粒細胞百分比、白蛋白及尿素氮。除了以上因素，本研究團隊還納入了高血壓及糖尿病[13]、主治醫師是否為副高職稱及以上、APACHE Ⅱ評分[14]等影響因素進行單因素分析后未發現采用手術治療和保守治療患者在這些方面比較差異有統計學意義。本研究進一步排除干擾因素進行了多因素logistic回歸分析，發現有9個影響因素包括查體發現腹膜炎體征、腹部手術史、CT提示粘連帶形成和重度小腸梗阻、白細胞計數、除去年齡的APACHE Ⅱ評分、體質量指數、白蛋白水平和保守治療時間會影響手術治療和保守治療選擇，其中白蛋白水平和保守治療時間是產生負向影響，而其他7個因素是正向影響，其中查體時發現腹膜炎體征的OR值最高。
通常情況，在發現患者有腹膜炎體征時，病情往往已經十分嚴重或已有進展，多由單純的不全梗阻演變為絞窄性梗阻，此時絕大多數患者不能繼續保守治療，急需手術干預，解除絞窄。
在分析腹部手術史時發現，部分患者存在不止1次手術經歷，但行2次以上腹部手術的患者相對較少，故將存在2次以上腹部手術史單獨討論。行手術治療和保守治療患者在有腹部手術史和有2次及以上腹部手術史方面比較差異有統計學意義，但多因素分析時僅發現有腹部手術史者采用手術治療的概率更高（OR=4.030，P=0.022），而未發現腹部手術史的具體次數與是否采用手術治療有關（P=0.336），其原因可能是有2次腹部手術史患者的第2次手術可能是單純粘連松解術，亦或是在經歷過手術打擊的患者及家屬不愿再次行手術治療，產生一定焦慮與恐懼心理，從而導致了其本次住院保守治療的比例增加[15]。既往一項粘連行小腸梗阻復發因素的研究同樣得出在手術干預可降低再粘連風險，但手術可導致粘連復發的概率隨著術后每次腸梗阻發作而增加[16]。
在影像學分析中共分析了5項常見的影像學指標，單因素分析結果顯示，腹部X射線平片提示存在1個或數個液氣平面，以及CT提示重度小腸梗阻、粘連帶形成與急性ASBO患者采用手術治療或保守治療有關，而多因素logistic回歸分析結果顯示，CT提示粘連帶形成和重度小腸梗阻的急性ASBO患者采用手術治療的概率增高。分析其原因，通常認為，若行CT檢查發現粘連帶形成與重度小腸梗阻，再結合相關病史，此時小腸已有明顯的器質性粘連，梗阻癥狀不可自行解除或緩解，危及患者生命，此時需要手術干預。此外，CT檢查不僅能夠發現判斷是否需要采用手術治療的影響因素，而且對于發現粘連及梗阻位置、判斷腸管是否穿孔壞死及選擇手術方式有一定幫助[17]。
白細胞計數升高一般見于出現全身性炎性反應或者急性感染，如果ASBO患者的白細胞計數水平明顯升高時，則認為可能有腸絞窄或腸穿孔壞死及腹腔感染的存在，此時亦需要手術治療。既往Kobayashi等[18]的研究同樣說明這一情況。
本研究中，關于APACHEⅡ評分，在單因素分析時并未發現它對是否采用手術治療選擇有關，但對APACHEⅡ評分進行分析時發現，年齡評分在APACHEⅡ總評分中是單獨的一部分，本研究已討論年齡與手術治療的關系，單因素分析結果未發現年齡與采用手術或保守治療選擇有關（P>0.05）。因此在對APACHE Ⅱ評分除去其中的年齡相關評分后再次進行分析發現，除去年齡評分的APACHEⅡ評分與采用手術治療選擇有關。這可能是因為臨床中，年齡通常被認為是決定手術能否進行的一個影響因素，但主要取決于具體手術方式的選擇及對于手術麻醉的耐受程度。對于ASBO的手術治療，結合研究結果，應主要應關注于解決無法自行緩解的梗阻癥狀，而不是年齡的影響，避免病情進一步進展。
體質量指數被認為是許多疾病的危險因素[19-22]。本研究中，手術治療患者的平均體質量指數為22.01，保守治療患者的平均體質量指數為20.82，二者間比較差異有統計學意義（P=0.004），且體質量指數與粘連性腸梗阻手術治療呈正向影響。而在眾多手術相關分析中，Cho等[22]認為高體質量指數是手術治療的保護因素，可能是因為肥胖患者脂肪細胞誘導的抗炎反應將有效降低手術后腸粘連的風險，并且以脂肪為主要構成的大網膜通過包裹可能出現的吻合口漏和成為肉芽組織和新血管形成的來源而有助于傷口修復。其結果與本研究結果不同，可能是因為其手術方式不同。主要由脂肪組成大網膜覆蓋保護著小腸，腸粘連松解術常需要清楚暴露手術視野，所以大網膜脂肪越多，手術進行越困難，從而導致手術困難，從手術獲益可能降低。而也有研究者[23]認為，肥胖會導致手術困難，術中出血增多，從而使手術時間增加，同樣增加手術難度，降低獲益可能。
低蛋白血癥是腹部外科手術最常面臨的問題，在圍手術期白蛋白的使用上由較大爭議。有研究者認為提高白蛋白水平可以改善肺部和腸道水腫情況，改善預后。但也有研究者認為，提高白蛋白水平不能減少患者術后并發癥，甚至有增加感染發生率的風險[24-25]。本研究中發現術前保守治療時間和白蛋白水平對急性ASBO選擇手術治療呈負向影響。一般地，有較多ASBO患者多因慢性腸梗阻突然進展而急性發病入院，此類患者腸梗阻時間長，導致營養水平較差及腸道整體功能較差，梗阻癥狀難以自行緩解，因而大多需要行手術干預解除梗阻。因此，在手術前適當增加保守治療措施，如提升白蛋白水平，對患者的手術治療十分有幫助。但一旦患者有明顯的腹膜炎體征，伴有休克表現，立即手術治療仍是其主要的治療方式。
總之，本研究納入了包括人口學特征、術前疾病相關資料、實驗室指標與影像學結果，相較于既往研究更為全面，基于多因素logistic回歸分析篩選出的影響因素構建了急性ASBO治療方式選擇的預測模型方程，此預測模型方程對選擇手術治療或保守治療具有較好的區分度，其準確性也較高，可為臨床上面對急性ASBO的治療方式選擇提供參考。但也需要看到，雖然本研究所構建的預測模型方程的預測效能較好，但在臨床實踐中，腸梗阻的發病原因較多、病情復雜程度也大不相同，病情千變萬化，不能循規蹈矩，仍需要根據患者的具體情況制定精準化的個體治療方案；同時本研究作為回顧性研究也有不可回避的局限性，本研究的數據為單中心數據，無法代表所有醫院的醫療水平；而且納入的因素雖多，但樣本量不足，可能影響檢驗效能。因此，未來需開展更多研究中心、更大范圍的研究，納入更多的病例，建立更貼合實際、更有預測效能的預測模型進行驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王澤正、吳云樺負責開題、課題設計；王澤正、馬文星負責臨床資料匯總；王澤正、劉哲魁負責論文書寫；劉思達、段降龍負責文章的審核校對。
倫理聲明：本研究通過了陜西省人民醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號：2022倫審第R013號）。
