富于細胞性血管纖維瘤（cellular angiofibroma，CAF）是近年來才被人們所認識的一種罕見的、好發于男女性外生殖道及腹股溝區域的間葉性腫瘤，該腫瘤1997年由Nucci等[1]首次報道，隨后國外陸續有報道，目前國內關于CAF的報道約20例。現報道廣東醫科大學附屬醫院（以下簡稱我院）2023年收治的1例左側腹股溝區CAF患者的資料并結合國內外文獻報道的142例患者臨床資料進行分析，總結CAF的臨床特點、病理特征、診治及預后，旨在加強對CAF的認識，提高對該腫瘤的診療水平。
1 臨床資料
1.1 病歷資料
患者，男， 65歲，因“發現左側腹股溝區腫物并逐漸長大5年”收入我院。患者于5年前無意間發現左側腹股溝區腫物，約3 cm×2 cm大小，無不適癥狀，未予處理。5年間自覺腫物緩慢增大，現約6 cm×4 cm大小，間有脹痛感，為求進一步診治而收入我院。查體：左側腹股溝區皮下觸及一大小約6 cm×5 cm×3 cm腫物，腫物呈分葉狀，質韌，活動性好，平臥腫物無縮小或消失。 超聲檢查示左腹股溝區低回聲團，大小約7.2 cm×2.0 cm×6.3 cm，邊界清楚，內部回聲均勻，內部及周邊可見少許血流信號（圖1a）。完善術前準備后在腰麻下行左側腹股溝區探查、左腹股溝腫物切除術。術中見腫瘤大小約7 cm×3 cm×5 cm，呈分葉狀，邊界清晰，包膜完整，質地韌，切面呈灰白色（圖1b、1c）。術后病理學檢查：（左腹股溝區）腫物，鏡下見大小較一致的短梭形細胞和大量小到中等大的血管，瘤細胞胞界不清，胞漿淺染，核形溫和，核卵圓形，核仁不明顯，細胞密集，呈短束狀排列；腫瘤界限清楚，可見纖維性包膜（圖1d）。免疫組化：平滑肌肌動蛋白（血管 +）、雌激素受體（部分 +）、CD34（+）及CD117（+），Sox-10、S-100、Dog-1、結蛋白、P16、CDK4、mdm2、上皮膜抗原、孕激素受體、視網膜母細胞腫瘤抑制蛋白及神經營養因子絡氨酸激酶均為（–），Ki-67（﹤1%+）。病理診斷左腹股溝CAF。術后3個月隨訪無復發。
圖1
示患者術前超聲檢查結果、術中所見及病理學檢查結果
a：術前超聲檢查顯示腫瘤內部及周邊可見血流信號；b：術中見腫瘤外觀呈分葉狀，可見包膜；c：腫瘤切面呈灰白色，魚肉狀；d：術后腫瘤的病理學改變（HE ×100）
1.2 文獻資料
筆者對5個數據庫（Embase、PubMed、CBM、CNKI和CQVIP）進行系統的文獻檢索，通過對標題、摘要及全文篩選，獲得描述CAF的文獻73篇，其中病例報告63篇，病例系列報道文獻10篇，共報道142例。筆者就142例CAF的臨床表現、病理學特征以及診治和預后情況進行總結與分析，并選取其中免疫組化數據完整病例16例進行免疫組化分析。142例中男58例，女84例；年齡16～83歲，其中女性平均年齡49.7歲，中位年齡46歲；男性平均年齡54.4歲，中位年齡52歲；女性發病年齡比男性小。腫瘤最常見部位是外陰（74例）及陰囊-腹股溝區（47例），也可發生于肛腸（8例）、 眼眶（4例）、腹膜后（2例）、 咽喉部（2例）、手指（1例）、關節（3例）及宮頸（1例）。臨床表現常為觸及皮下無痛性軟組織腫塊，腫塊直徑由1.5～13.1 cm不等，平均直徑6.3 cm，腫瘤生長具有局限性。所有病例腫瘤鏡下見均由大量短梭形或梭形細胞及豐富的中小血管組成，間質可見纖細膠原蛋白，其中48例病灶內可見成熟脂肪細胞，13例伴有異型性或肉瘤轉化。免疫組化結果：CD34（+）81.25%、波形蛋白（+）87.5%、雌激素受體ER（+）87.5%、孕激素受體（+）87.5%、平滑肌肌動蛋白（–）75%、S-100（–）93.75%及結蛋白（–）81.25%。所有病例的治療均為手術完整切除腫瘤，術后均未行化學治療或放射治療等綜合治療。術后隨訪2～18個月，1例術后6個月復發，其余病例隨訪期間未見腫瘤復發征象。
2 討論
2.1 發病情況
CAF 是近年來才被人們所認識的一種罕見的間葉性軟組織來源腫瘤，好發于生殖道遠端，即女性外陰-陰道和男性陰囊-腹股溝區，也有少數發生于生殖區域外的病例報道如手指、咽部、直腸、眼眶等[2-4]，常見于50～70歲中老年人，女性平均發病年齡49.7歲，男性平均發病年齡54.4歲，女性發病率比男性高，發病年齡比男性小。筆者報道的該例患者男性、65歲，與文獻報道的相符。
2.2 病因及發病機制
目前關于CAF的病因及發病機制尚不明確，Lane等[5]認為CAF的發生可能與性激素水平相關；絕經過渡期及絕經后CAF的發生以及長期使用雌激素治療的相關報道[6-7]支持性激素致病起源的假設。 Flucke等[8]和Maggiani等[9]則認為RB1和FOXO1的表達缺失可能與CAF的發病機制相關；RB1和FOXO1的熒光原位雜交分析可用于CAF的輔助診斷，但其特異性尚不確定[8]。
2.3 診斷
CAF好發于中老年人，臨床表現多為觸及淺表組織無痛性腫塊，生長緩慢，觸診包塊質地軟或韌，邊界清晰，活動性良好，局部可有輕壓痛。由于CAF較罕見且缺乏特異性體征和癥狀，常被誤診為外陰前庭大腺囊腫、平滑肌瘤、脂肪瘤等良性腫瘤。臨床上通常選擇B超輔助診斷，CAF超聲檢查表現為帶蒂的、邊界清楚的不均質或囊性腫物，可有豐富的血流信號，也可表現為無血流信號[10-11]。CT檢查可提示腫瘤范圍，有助于術中完整切除腫瘤，CT平掃通常顯示為邊界清晰、密度欠均勻的結節狀或團塊狀軟組織腫塊，增強掃描呈漸進性輕度強化；由于血管增生，瘤體掃描后呈不均勻強化，表現為T2WI不均勻稍高信號影，DWI高信號[12-13]。目前，CAF的確診仍依賴于病理組織學檢查，結合國內外文獻分析，CAF的病理組織學及分子學特征為：CAF大體病理表現為圓形、卵圓形或分葉狀不規則的腫物，切面呈灰紅或灰白色，可有假性纖維包膜。鏡下見瘤體由大小一致、異型性小的梭形或短梭形細胞組成，含豐富的小到中等大小的血管，部分病例有血管玻璃樣變性；間質常膠原纖維化，并伴有炎癥細胞浸潤，部分病例可見脂肪組織[14]。免疫組化特征：CAF表達波形蛋白、CD34及平滑肌肌動蛋白（血管 +），部分表達雌激素受體和孕激素受體，Desmin及S-100指標呈陰性，Ki-67指標呈弱陽性，腫瘤增殖指數較低。本例患者的病理鏡下所見及免疫組化結果與文獻報道的相符。
2.4 鑒別診斷
CAF常發生于外陰及腹股溝區，需與外陰軟組織腫瘤及腹股溝區疾病相鑒別。① 血管肌纖維母細胞瘤，為多發于中老年女性外陰的良性軟組織腫瘤，瘤組織由交替分布的細胞豐富區和細胞稀疏區組成，有豐富的小血管，瘤細胞呈圓形或梭形，圍繞血管分布，可與CAF區分。② 侵襲性血管黏液瘤，為好發于盆腔及外陰的低度惡性間葉組織來源腫瘤。該腫瘤一般長在深部軟組織，瘤體較大，平均直徑12 cm；MRI表現為T1W低信號，T2W高信號，增強后腫瘤迅速、均勻強化，腫瘤內部具特征性“漩渦樣”結構，這些可與CAF相鑒別。③ 黏液型平滑肌瘤，為發生于外陰的平滑肌瘤，常見黏液樣變性，鏡下可見梭形瘤細胞成束交叉排列，無厚壁玻璃樣變血管，免疫組化結蛋白彌漫陽性，而CAF可見玻璃樣變血管且無黏液樣變性。④ 腹股溝難復性疝，常見于中老年男性，表現為腹股溝區腫塊，常伴有疼痛或腸梗阻癥狀，B超可探及與腹腔相通的混合回聲團。腹股溝區CAF不進入腹腔，超聲表現為低回聲團，可伴有血流信號。
2.5 治療及預后
CAF 的治療主要是手術完整切除腫瘤，預后較好。國內報道病例術后隨訪期間（3～18個月）未見復發征象；國外有腫瘤肉瘤樣變及復發的病例報道，Chen等[15]報道了13例病理見細胞異型性及肉瘤樣變CAF，但隨訪期間尚未發現腫瘤復發。 McCluggage等[16]曾報道1例外陰CAF，術后隨訪6個月復發。CAF生物學行為趨于惰性，一般認為完整切除腫瘤可治愈，但該腫瘤少見且臨床隨訪資料有限，術后需密切隨訪，發現可疑復發征象需進一步檢查或手術探查切除。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，全體作者間無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳嘉欣整理病例資料、查閱文獻、整理資料、起草和撰寫論文；林滿洲協助查閱文獻及修訂論文結構，陳明指導論文撰寫并對最終文稿進行審閱。
倫理聲明：本研究通通過了廣東醫科大學附屬醫院倫理委員會的審批。
富于細胞性血管纖維瘤（cellular angiofibroma，CAF）是近年來才被人們所認識的一種罕見的、好發于男女性外生殖道及腹股溝區域的間葉性腫瘤，該腫瘤1997年由Nucci等[1]首次報道，隨后國外陸續有報道，目前國內關于CAF的報道約20例。現報道廣東醫科大學附屬醫院（以下簡稱我院）2023年收治的1例左側腹股溝區CAF患者的資料并結合國內外文獻報道的142例患者臨床資料進行分析，總結CAF的臨床特點、病理特征、診治及預后，旨在加強對CAF的認識，提高對該腫瘤的診療水平。
1 臨床資料
1.1 病歷資料
患者，男， 65歲，因“發現左側腹股溝區腫物并逐漸長大5年”收入我院。患者于5年前無意間發現左側腹股溝區腫物，約3 cm×2 cm大小，無不適癥狀，未予處理。5年間自覺腫物緩慢增大，現約6 cm×4 cm大小，間有脹痛感，為求進一步診治而收入我院。查體：左側腹股溝區皮下觸及一大小約6 cm×5 cm×3 cm腫物，腫物呈分葉狀，質韌，活動性好，平臥腫物無縮小或消失。 超聲檢查示左腹股溝區低回聲團，大小約7.2 cm×2.0 cm×6.3 cm，邊界清楚，內部回聲均勻，內部及周邊可見少許血流信號（圖1a）。完善術前準備后在腰麻下行左側腹股溝區探查、左腹股溝腫物切除術。術中見腫瘤大小約7 cm×3 cm×5 cm，呈分葉狀，邊界清晰，包膜完整，質地韌，切面呈灰白色（圖1b、1c）。術后病理學檢查：（左腹股溝區）腫物，鏡下見大小較一致的短梭形細胞和大量小到中等大的血管，瘤細胞胞界不清，胞漿淺染，核形溫和，核卵圓形，核仁不明顯，細胞密集，呈短束狀排列；腫瘤界限清楚，可見纖維性包膜（圖1d）。免疫組化：平滑肌肌動蛋白（血管 +）、雌激素受體（部分 +）、CD34（+）及CD117（+），Sox-10、S-100、Dog-1、結蛋白、P16、CDK4、mdm2、上皮膜抗原、孕激素受體、視網膜母細胞腫瘤抑制蛋白及神經營養因子絡氨酸激酶均為（–），Ki-67（﹤1%+）。病理診斷左腹股溝CAF。術后3個月隨訪無復發。
圖1
示患者術前超聲檢查結果、術中所見及病理學檢查結果
a：術前超聲檢查顯示腫瘤內部及周邊可見血流信號；b：術中見腫瘤外觀呈分葉狀，可見包膜；c：腫瘤切面呈灰白色，魚肉狀；d：術后腫瘤的病理學改變（HE ×100）
1.2 文獻資料
筆者對5個數據庫（Embase、PubMed、CBM、CNKI和CQVIP）進行系統的文獻檢索，通過對標題、摘要及全文篩選，獲得描述CAF的文獻73篇，其中病例報告63篇，病例系列報道文獻10篇，共報道142例。筆者就142例CAF的臨床表現、病理學特征以及診治和預后情況進行總結與分析，并選取其中免疫組化數據完整病例16例進行免疫組化分析。142例中男58例，女84例；年齡16～83歲，其中女性平均年齡49.7歲，中位年齡46歲；男性平均年齡54.4歲，中位年齡52歲；女性發病年齡比男性小。腫瘤最常見部位是外陰（74例）及陰囊-腹股溝區（47例），也可發生于肛腸（8例）、 眼眶（4例）、腹膜后（2例）、 咽喉部（2例）、手指（1例）、關節（3例）及宮頸（1例）。臨床表現常為觸及皮下無痛性軟組織腫塊，腫塊直徑由1.5～13.1 cm不等，平均直徑6.3 cm，腫瘤生長具有局限性。所有病例腫瘤鏡下見均由大量短梭形或梭形細胞及豐富的中小血管組成，間質可見纖細膠原蛋白，其中48例病灶內可見成熟脂肪細胞，13例伴有異型性或肉瘤轉化。免疫組化結果：CD34（+）81.25%、波形蛋白（+）87.5%、雌激素受體ER（+）87.5%、孕激素受體（+）87.5%、平滑肌肌動蛋白（–）75%、S-100（–）93.75%及結蛋白（–）81.25%。所有病例的治療均為手術完整切除腫瘤，術后均未行化學治療或放射治療等綜合治療。術后隨訪2～18個月，1例術后6個月復發，其余病例隨訪期間未見腫瘤復發征象。
2 討論
2.1 發病情況
CAF 是近年來才被人們所認識的一種罕見的間葉性軟組織來源腫瘤，好發于生殖道遠端，即女性外陰-陰道和男性陰囊-腹股溝區，也有少數發生于生殖區域外的病例報道如手指、咽部、直腸、眼眶等[2-4]，常見于50～70歲中老年人，女性平均發病年齡49.7歲，男性平均發病年齡54.4歲，女性發病率比男性高，發病年齡比男性小。筆者報道的該例患者男性、65歲，與文獻報道的相符。
2.2 病因及發病機制
目前關于CAF的病因及發病機制尚不明確，Lane等[5]認為CAF的發生可能與性激素水平相關；絕經過渡期及絕經后CAF的發生以及長期使用雌激素治療的相關報道[6-7]支持性激素致病起源的假設。 Flucke等[8]和Maggiani等[9]則認為RB1和FOXO1的表達缺失可能與CAF的發病機制相關；RB1和FOXO1的熒光原位雜交分析可用于CAF的輔助診斷，但其特異性尚不確定[8]。
2.3 診斷
CAF好發于中老年人，臨床表現多為觸及淺表組織無痛性腫塊，生長緩慢，觸診包塊質地軟或韌，邊界清晰，活動性良好，局部可有輕壓痛。由于CAF較罕見且缺乏特異性體征和癥狀，常被誤診為外陰前庭大腺囊腫、平滑肌瘤、脂肪瘤等良性腫瘤。臨床上通常選擇B超輔助診斷，CAF超聲檢查表現為帶蒂的、邊界清楚的不均質或囊性腫物，可有豐富的血流信號，也可表現為無血流信號[10-11]。CT檢查可提示腫瘤范圍，有助于術中完整切除腫瘤，CT平掃通常顯示為邊界清晰、密度欠均勻的結節狀或團塊狀軟組織腫塊，增強掃描呈漸進性輕度強化；由于血管增生，瘤體掃描后呈不均勻強化，表現為T2WI不均勻稍高信號影，DWI高信號[12-13]。目前，CAF的確診仍依賴于病理組織學檢查，結合國內外文獻分析，CAF的病理組織學及分子學特征為：CAF大體病理表現為圓形、卵圓形或分葉狀不規則的腫物，切面呈灰紅或灰白色，可有假性纖維包膜。鏡下見瘤體由大小一致、異型性小的梭形或短梭形細胞組成，含豐富的小到中等大小的血管，部分病例有血管玻璃樣變性；間質常膠原纖維化，并伴有炎癥細胞浸潤，部分病例可見脂肪組織[14]。免疫組化特征：CAF表達波形蛋白、CD34及平滑肌肌動蛋白（血管 +），部分表達雌激素受體和孕激素受體，Desmin及S-100指標呈陰性，Ki-67指標呈弱陽性，腫瘤增殖指數較低。本例患者的病理鏡下所見及免疫組化結果與文獻報道的相符。
2.4 鑒別診斷
CAF常發生于外陰及腹股溝區，需與外陰軟組織腫瘤及腹股溝區疾病相鑒別。① 血管肌纖維母細胞瘤，為多發于中老年女性外陰的良性軟組織腫瘤，瘤組織由交替分布的細胞豐富區和細胞稀疏區組成，有豐富的小血管，瘤細胞呈圓形或梭形，圍繞血管分布，可與CAF區分。② 侵襲性血管黏液瘤，為好發于盆腔及外陰的低度惡性間葉組織來源腫瘤。該腫瘤一般長在深部軟組織，瘤體較大，平均直徑12 cm；MRI表現為T1W低信號，T2W高信號，增強后腫瘤迅速、均勻強化，腫瘤內部具特征性“漩渦樣”結構，這些可與CAF相鑒別。③ 黏液型平滑肌瘤，為發生于外陰的平滑肌瘤，常見黏液樣變性，鏡下可見梭形瘤細胞成束交叉排列，無厚壁玻璃樣變血管，免疫組化結蛋白彌漫陽性，而CAF可見玻璃樣變血管且無黏液樣變性。④ 腹股溝難復性疝，常見于中老年男性，表現為腹股溝區腫塊，常伴有疼痛或腸梗阻癥狀，B超可探及與腹腔相通的混合回聲團。腹股溝區CAF不進入腹腔，超聲表現為低回聲團，可伴有血流信號。
2.5 治療及預后
CAF 的治療主要是手術完整切除腫瘤，預后較好。國內報道病例術后隨訪期間（3～18個月）未見復發征象；國外有腫瘤肉瘤樣變及復發的病例報道，Chen等[15]報道了13例病理見細胞異型性及肉瘤樣變CAF，但隨訪期間尚未發現腫瘤復發。 McCluggage等[16]曾報道1例外陰CAF，術后隨訪6個月復發。CAF生物學行為趨于惰性，一般認為完整切除腫瘤可治愈，但該腫瘤少見且臨床隨訪資料有限，術后需密切隨訪，發現可疑復發征象需進一步檢查或手術探查切除。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，全體作者間無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳嘉欣整理病例資料、查閱文獻、整理資料、起草和撰寫論文；林滿洲協助查閱文獻及修訂論文結構，陳明指導論文撰寫并對最終文稿進行審閱。
倫理聲明：本研究通通過了廣東醫科大學附屬醫院倫理委員會的審批。
