甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）是最常見的內分泌癌，在過去30年里，TC的發病率和病死率在世界上大多數國家都有所增加，占新診斷癌癥的3.8%[1-4]。TC包含了一個廣泛的惡性亞型，包括乳頭狀、濾泡狀、間變性和髓樣甲狀腺癌。開放手術是治療TC的主要手段[5]，但是會在頸部留下明顯的疤痕。腔鏡甲狀腺切除術有較佳的美容效果[6]，然而其入路有一些限制[7]。機器人手術系統作為一種新穎的治療方法，多年來逐漸應用于甲狀腺腫瘤的治療[8]。研究[9-11]顯示，機器人甲狀腺切除術是一種安全可行的手術選擇，其手術效果與傳統的開放式或內窺鏡甲狀腺手術相似或更優。
喉返神經與甲狀腺毗鄰，因得益于手術技巧的不斷提高和術中喉返神經監護器的普遍使用，現今已具備了充分保護喉返神經功能的能力，即便如此，術后仍有部分患者出現嗓音問題[12-13]。本研究為單中心系列病例研究，旨在對經腋窩乳腺行機器人甲狀腺癌根治術的患者的術前和術后的嗓音聲學功能進行對比分析。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究選取了2022年3月至2023年3月期間在攀枝花市中心醫院（以下簡稱我院）普外科通過最新一代達芬奇機器人Xi行甲狀腺癌根治術的70例女性患者作為研究對象，其手術入路均為雙側腋窩乳腺入路（bilateral axillo-breast approach，BABA），所有外科手術均由同一經驗豐富的普外科醫師完成，并在相同的條件下進行。 所有患者術后隨訪3個月以上。該研究通過了攀枝花中心醫院倫理委員會的審批（批文編號：20210001）。
1.2 納入及排除標準
納入標準：① 單側甲狀腺腫瘤，腫瘤直徑 ≤3 cm；② 病理類型為分化型甲狀腺癌；③ 頸側區無淋巴結轉移；④ 女性患者。排除標準：① 術前有聲音障礙患者，包括聲帶黏膜病變或運動障礙；② 頸部有手術史或放療史；③ 年齡 ＜18歲或 ＞70歲；④ 甲狀腺全切除術或次全切除術患者。
1.3 手術
所有患者均采用全身麻醉，取平臥位，肩下墊一薄枕，頭后仰使頸部暴露。使用達芬奇Xi手術系統完成手術，具體手術操作參照《機器人手術系統輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術專家共識》 [9]。
1.3.1 切口位置及機器人入位對接
在右邊乳暈的1點及左邊乳暈附近的11點做弧形切口，并在兩邊腋前線皺紋部位做8 mm的開口。左邊腋前線皺紋處切口用作注射口，注射固定路徑向胸骨上窩皮下注入一定量（60～100 mL）的腫脹液，該溶液由500 mL生理鹽水加1 mg腎上腺素制成。接著，用分離器穿過切口，在胸骨附近的上窩區深層筋膜下執行切割與分離任務。經右乳暈切口置入Trocar，接入30fi鏡頭并充入CO2氣體（壓力在 0.7～0.9 kPa、流量在10～15 L/min范圍）。 經左邊乳暈切口和右、左腋窩切口往內各置8 mm Trocar，分別為1、2、3號臂， 1號臂連超聲刀，2號臂連機器人專用雙極電凝單孔長抓鉗或機器人專用無創單孔心包抓鉗，3號臂連機器人專用直徑 5 mm分離鉗。
1.3.2 甲狀腺腺葉切除
首先確認氣管的位置，切斷峽部。 暴露甲狀腺中靜脈并對其切除。甲狀腺上極脫帽，即緊貼甲狀腺上極切斷上極血管并游離上極。 精細解剖出甲狀腺葉并切除。術中全程仔細確認并保護甲狀旁腺及喉返和喉上神經。 經2號臂切口取出標本并送病理學檢查。
1.3.3 清掃氣管前及喉前脂肪淋巴組織
具有 EndoWrist功能的抓鉗提起氣管前組織，識別并切斷血管，清掃氣管前脂肪淋巴組織。鉗夾提起喉前錐狀葉及脂肪組織并切除。
1.3.4 解剖喉返神經、清掃氣管食管溝淋巴脂肪組織
通過運用夾鉗，提升并分離患者頸總動脈前面的組織，確保動脈鞘的暢通；在直視下，采用分離鉗進行喉返神經的解剖，并清掃食管和氣管旁的脂肪和淋巴組織。尤其在處理右側時，要高度關注清理喉返神經后方的淋巴脂肪組織。
1.3.5 創面處理與縫合
手術結束后，使用42 ℃蒸餾水沖洗創面，縫合頸白線，插入引流管，從左側乳暈部位做切口以引流。之后，將1號、2號和3號的機械臂移除，并用42 ℃的蒸餾水認真清洗1號和2號機械臂的通道，撤出鏡頭臂，用可吸收線間斷縫合皮下，切口做皮內縫合，手術結束。
1.4 嗓音功能評估
所有患者均在知情同意的情況下進行嗓音功能評估。 術前和術后嗓音功能評估均在相同條件下由專一的聲音專家使用相同的評估技術進行。嗓音功能評估均在術前1 d、甲狀腺切除術后1周和3個月進行。
1.4.1 主觀嗓音功能評估
① 嗓音障礙指數（VHI-10）量表： 所有患者均統一采用VHI-10量表中文版[14]自測。該量表分為功能（function，F）、生理（physical，P）和情感（emotional，E）3大維度，共計10個問題，以便患者自我評估。0分為無，1分為很少，2分為有時，3分為經常，4分為總是。分值越高表示嗓音變化對患者的影響越大。② 聽覺感知評價： 由一位嗓音專科醫生使用GRBAS量表[15]對患者在閱讀一段文字的過程中的聲音進行聽覺感知評估。GRBAS量表由以下5個參數組成：聲音總體嘶啞度（grade，G）、嗓音粗糙度（roughness，R）代表發音不規則程度、氣息聲（breathiness，B）代表聲門漏氣程度、發聲無力度（asthenia，A）代表發音虛弱和乏力程度以及發聲緊張度（strain，S）代表發音亢進程度。每個參數均賦值0～3分，其中0分=正常，1分=輕度異常，2分=中度異常，3分=嚴重異常。
1.4.2 客觀嗓音聲學分析
分別在術前1 d、術后1周及術后3個月進行嗓音聲學分析。采用德國的XION divas 2.1版嗓音聲學分析軟件。患者需要佩戴耳機，并使其與水平面形成45° 角，口部與話筒的距離大約30 cm。在低噪隔音室進行嗓音測試。患者發元音 ［a］，持續2～5 s。各指標測量3次取平均值。 嗓音指標有基頻（F0）、基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、最長發音時間（maximum phonation time，MPT）、諧噪比（harmonic to noise ratio，HNR）和嗓音障礙嚴重指數（dysphonia severity index，DSI）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料采用Shapiro-Wilk 法行變量正態檢驗及方差齊性檢驗，符合正態分布的數據用均數±標準差（
±s）表示，行配對樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象的一般人口學特征及臨床病理學特點
本研究共納入女性患者70例，中位年齡44歲，體質量指數為（22.92±2.64）kg/m2。70例患者中甲狀腺乳頭狀癌57例（81.4%），甲狀腺濾泡狀癌13例（18.6%）；腫瘤直徑為（11.98±7.03） mm；70例患者均經BABA入路行達芬奇機器人Xi甲狀腺癌根治術，手術時間為 （128±48.36）min，術中出血量為（16.36±8.23）mL。術后發生短暫性甲狀旁腺功能低下1例，血清腫1例，甲狀旁腺功能低下者給與靜脈推注葡萄糖酸鈣、口服鈣爾奇D于1個月后恢復，血清腫患者未給與特殊處理，3周左右緩慢吸收。
2.2 主觀嗓音評估結果
VHI-10量表及GRBAS量表評估結果見表1。由表1可見，患者術后1周以及術后3個月時VHI-10量表中的F、P和E 3個維度的評分與術前比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。患者術后1周及術后3個月時GRBAS量表中的R、B和S 3個特征評分與術前比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；患者術后1周時的G和A評分較術前有不同程度升高，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3個月時G和A評分有下降，與術前的差異無統計學意義（P＞0.05）。
表1
納入研究患者手術前后嗓音功能評估結果（
±s）
2.3 客觀嗓音聲學分析結果
結果見表2。 由表2可見，患者在術后1周以及術后3個月的F0、jitter、shimmer和HNR與術前的差異無統計學意義（P＞0.05）；患者術后1周的MPT較術前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3個月MPT恢復，與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1周的DSI相較術前有下降，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3個月DSI升高，與術前比差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
納入研究患者手術前后嗓音聲學分析結果（
±s）
3 討論
機器人手術系統作為一種新穎的治療方法近年來開始應用于甲狀腺癌根治術。本研究中對患者所采用的機器人經BABA入路甲狀腺癌根治術切口非常隱蔽，滿足了女性患者無疤痕的美容效果。然而，甲狀腺癌術后易發生語音功能的障礙，影響了患者的生活質量。既往有研究[16]表明，達芬奇機器人經BABA入路行甲狀腺切除術較開放性手術對嗓音功能具有更好的保護作用。本研究擬進一步探索達芬奇機器人經BABA入路甲狀腺癌根治術的可行性、安全性以及術后嗓音功能的情況。
由Jacboson等[17]提出的VHI量表，被徐文等[14]翻譯為中文版，并在實際臨床過程中得到了檢驗，被廣泛使用，發展成為了發音障礙自我評價的重要工具。臨床中常用的嗓音聽覺感知評估方法有RBH及GRBAS評估系統，容易受專業背景、知識水平等個人因素的影響，具有一定程度的主觀性。本研究使用了VHI-10量表中文版[14]，以及由日本言語語音學會引入的GRBAS評估系統[15]進行評分。其結果顯示：患者術后1周的G和A評分較術前均有不同程度升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；到術后3個月，G與A評分均降低，與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
嗓音聲學分析為嗓音質量的客觀定量評估，隨著嗓音分析技術與設備的發展，甲狀腺手術過程中即使沒有發生喉返神經損傷[18-19]，但是由于術中喉返神經的牽拉或者術后水腫，術后嗓音檢測仍會有細微的改變，尤以術后早期較為明顯[20]；術后1個月隨著組織水腫的消退嗓音會逐步恢復正常[21-22]。本研究中，患者在術后1周的MPT和DSI均較術前有下降，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3個月MPT和DSI均恢復且與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。DSI綜合反映了嗓音質量，其值越大代表嗓音障礙程度越高[23-24]；MPT也在一定程度上反映了聲帶閉合情況以及喉部肌群運動的協調性。上述結果說明機器人手術可能比腔鏡手術更快更有效促進嗓音功能的恢復。
機器人Xi系統結合了人手的靈活性和腔鏡系統的微創優勢，突破了人體操作的局限性，可以在狹小的空間完成精細的操作。控制臺將動作實時傳遞到手術器械，即機器消除了外科醫生手部的顫抖。此外，裸眼3D放大10～15倍的三維高清視野也能夠讓外科醫生在手術中有身臨其境之感，即使是細小的血管也能一目了然，大大減少了損傷的可能。本研究中患者術中的出血量僅為（16.36±8.23）mL，所有患者術后均未出現明顯并發癥，顯示了機器人系統操作的優越性，即機器人經BABA入路甲狀腺癌根治術安全可靠，且能夠保護患者的嗓音功能。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉培根負責課題設計并撰寫論文；羅杰負責數據收集；羅斌和張澤玉負責質量控制；馬銀華負責查閱文獻；陳代波負責技術指導；楊映弘負責課題設計；顏璟負責統籌指導。
倫理聲明：本研究通過了攀枝花市中心醫院倫理委員會的審批（批文編號：20210001）。
甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）是最常見的內分泌癌，在過去30年里，TC的發病率和病死率在世界上大多數國家都有所增加，占新診斷癌癥的3.8%[1-4]。TC包含了一個廣泛的惡性亞型，包括乳頭狀、濾泡狀、間變性和髓樣甲狀腺癌。開放手術是治療TC的主要手段[5]，但是會在頸部留下明顯的疤痕。腔鏡甲狀腺切除術有較佳的美容效果[6]，然而其入路有一些限制[7]。機器人手術系統作為一種新穎的治療方法，多年來逐漸應用于甲狀腺腫瘤的治療[8]。研究[9-11]顯示，機器人甲狀腺切除術是一種安全可行的手術選擇，其手術效果與傳統的開放式或內窺鏡甲狀腺手術相似或更優。
喉返神經與甲狀腺毗鄰，因得益于手術技巧的不斷提高和術中喉返神經監護器的普遍使用，現今已具備了充分保護喉返神經功能的能力，即便如此，術后仍有部分患者出現嗓音問題[12-13]。本研究為單中心系列病例研究，旨在對經腋窩乳腺行機器人甲狀腺癌根治術的患者的術前和術后的嗓音聲學功能進行對比分析。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究選取了2022年3月至2023年3月期間在攀枝花市中心醫院（以下簡稱我院）普外科通過最新一代達芬奇機器人Xi行甲狀腺癌根治術的70例女性患者作為研究對象，其手術入路均為雙側腋窩乳腺入路（bilateral axillo-breast approach，BABA），所有外科手術均由同一經驗豐富的普外科醫師完成，并在相同的條件下進行。 所有患者術后隨訪3個月以上。該研究通過了攀枝花中心醫院倫理委員會的審批（批文編號：20210001）。
1.2 納入及排除標準
納入標準：① 單側甲狀腺腫瘤，腫瘤直徑 ≤3 cm；② 病理類型為分化型甲狀腺癌；③ 頸側區無淋巴結轉移；④ 女性患者。排除標準：① 術前有聲音障礙患者，包括聲帶黏膜病變或運動障礙；② 頸部有手術史或放療史；③ 年齡 ＜18歲或 ＞70歲；④ 甲狀腺全切除術或次全切除術患者。
1.3 手術
所有患者均采用全身麻醉，取平臥位，肩下墊一薄枕，頭后仰使頸部暴露。使用達芬奇Xi手術系統完成手術，具體手術操作參照《機器人手術系統輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術專家共識》 [9]。
1.3.1 切口位置及機器人入位對接
在右邊乳暈的1點及左邊乳暈附近的11點做弧形切口，并在兩邊腋前線皺紋部位做8 mm的開口。左邊腋前線皺紋處切口用作注射口，注射固定路徑向胸骨上窩皮下注入一定量（60～100 mL）的腫脹液，該溶液由500 mL生理鹽水加1 mg腎上腺素制成。接著，用分離器穿過切口，在胸骨附近的上窩區深層筋膜下執行切割與分離任務。經右乳暈切口置入Trocar，接入30fi鏡頭并充入CO2氣體（壓力在 0.7～0.9 kPa、流量在10～15 L/min范圍）。 經左邊乳暈切口和右、左腋窩切口往內各置8 mm Trocar，分別為1、2、3號臂， 1號臂連超聲刀，2號臂連機器人專用雙極電凝單孔長抓鉗或機器人專用無創單孔心包抓鉗，3號臂連機器人專用直徑 5 mm分離鉗。
1.3.2 甲狀腺腺葉切除
首先確認氣管的位置，切斷峽部。 暴露甲狀腺中靜脈并對其切除。甲狀腺上極脫帽，即緊貼甲狀腺上極切斷上極血管并游離上極。 精細解剖出甲狀腺葉并切除。術中全程仔細確認并保護甲狀旁腺及喉返和喉上神經。 經2號臂切口取出標本并送病理學檢查。
1.3.3 清掃氣管前及喉前脂肪淋巴組織
具有 EndoWrist功能的抓鉗提起氣管前組織，識別并切斷血管，清掃氣管前脂肪淋巴組織。鉗夾提起喉前錐狀葉及脂肪組織并切除。
1.3.4 解剖喉返神經、清掃氣管食管溝淋巴脂肪組織
通過運用夾鉗，提升并分離患者頸總動脈前面的組織，確保動脈鞘的暢通；在直視下，采用分離鉗進行喉返神經的解剖，并清掃食管和氣管旁的脂肪和淋巴組織。尤其在處理右側時，要高度關注清理喉返神經后方的淋巴脂肪組織。
1.3.5 創面處理與縫合
手術結束后，使用42 ℃蒸餾水沖洗創面，縫合頸白線，插入引流管，從左側乳暈部位做切口以引流。之后，將1號、2號和3號的機械臂移除，并用42 ℃的蒸餾水認真清洗1號和2號機械臂的通道，撤出鏡頭臂，用可吸收線間斷縫合皮下，切口做皮內縫合，手術結束。
1.4 嗓音功能評估
所有患者均在知情同意的情況下進行嗓音功能評估。 術前和術后嗓音功能評估均在相同條件下由專一的聲音專家使用相同的評估技術進行。嗓音功能評估均在術前1 d、甲狀腺切除術后1周和3個月進行。
1.4.1 主觀嗓音功能評估
① 嗓音障礙指數（VHI-10）量表： 所有患者均統一采用VHI-10量表中文版[14]自測。該量表分為功能（function，F）、生理（physical，P）和情感（emotional，E）3大維度，共計10個問題，以便患者自我評估。0分為無，1分為很少，2分為有時，3分為經常，4分為總是。分值越高表示嗓音變化對患者的影響越大。② 聽覺感知評價： 由一位嗓音專科醫生使用GRBAS量表[15]對患者在閱讀一段文字的過程中的聲音進行聽覺感知評估。GRBAS量表由以下5個參數組成：聲音總體嘶啞度（grade，G）、嗓音粗糙度（roughness，R）代表發音不規則程度、氣息聲（breathiness，B）代表聲門漏氣程度、發聲無力度（asthenia，A）代表發音虛弱和乏力程度以及發聲緊張度（strain，S）代表發音亢進程度。每個參數均賦值0～3分，其中0分=正常，1分=輕度異常，2分=中度異常，3分=嚴重異常。
1.4.2 客觀嗓音聲學分析
分別在術前1 d、術后1周及術后3個月進行嗓音聲學分析。采用德國的XION divas 2.1版嗓音聲學分析軟件。患者需要佩戴耳機，并使其與水平面形成45° 角，口部與話筒的距離大約30 cm。在低噪隔音室進行嗓音測試。患者發元音 ［a］，持續2～5 s。各指標測量3次取平均值。 嗓音指標有基頻（F0）、基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、最長發音時間（maximum phonation time，MPT）、諧噪比（harmonic to noise ratio，HNR）和嗓音障礙嚴重指數（dysphonia severity index，DSI）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料采用Shapiro-Wilk 法行變量正態檢驗及方差齊性檢驗，符合正態分布的數據用均數±標準差（±s）表示，行配對樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象的一般人口學特征及臨床病理學特點
本研究共納入女性患者70例，中位年齡44歲，體質量指數為（22.92±2.64）kg/m2。70例患者中甲狀腺乳頭狀癌57例（81.4%），甲狀腺濾泡狀癌13例（18.6%）；腫瘤直徑為（11.98±7.03） mm；70例患者均經BABA入路行達芬奇機器人Xi甲狀腺癌根治術，手術時間為 （128±48.36）min，術中出血量為（16.36±8.23）mL。術后發生短暫性甲狀旁腺功能低下1例，血清腫1例，甲狀旁腺功能低下者給與靜脈推注葡萄糖酸鈣、口服鈣爾奇D于1個月后恢復，血清腫患者未給與特殊處理，3周左右緩慢吸收。
2.2 主觀嗓音評估結果
VHI-10量表及GRBAS量表評估結果見表1。由表1可見，患者術后1周以及術后3個月時VHI-10量表中的F、P和E 3個維度的評分與術前比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。患者術后1周及術后3個月時GRBAS量表中的R、B和S 3個特征評分與術前比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；患者術后1周時的G和A評分較術前有不同程度升高，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3個月時G和A評分有下降，與術前的差異無統計學意義（P＞0.05）。
表1
納入研究患者手術前后嗓音功能評估結果（±s）
2.3 客觀嗓音聲學分析結果
結果見表2。 由表2可見，患者在術后1周以及術后3個月的F0、jitter、shimmer和HNR與術前的差異無統計學意義（P＞0.05）；患者術后1周的MPT較術前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3個月MPT恢復，與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1周的DSI相較術前有下降，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3個月DSI升高，與術前比差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
納入研究患者手術前后嗓音聲學分析結果（±s）
3 討論
機器人手術系統作為一種新穎的治療方法近年來開始應用于甲狀腺癌根治術。本研究中對患者所采用的機器人經BABA入路甲狀腺癌根治術切口非常隱蔽，滿足了女性患者無疤痕的美容效果。然而，甲狀腺癌術后易發生語音功能的障礙，影響了患者的生活質量。既往有研究[16]表明，達芬奇機器人經BABA入路行甲狀腺切除術較開放性手術對嗓音功能具有更好的保護作用。本研究擬進一步探索達芬奇機器人經BABA入路甲狀腺癌根治術的可行性、安全性以及術后嗓音功能的情況。
由Jacboson等[17]提出的VHI量表，被徐文等[14]翻譯為中文版，并在實際臨床過程中得到了檢驗，被廣泛使用，發展成為了發音障礙自我評價的重要工具。臨床中常用的嗓音聽覺感知評估方法有RBH及GRBAS評估系統，容易受專業背景、知識水平等個人因素的影響，具有一定程度的主觀性。本研究使用了VHI-10量表中文版[14]，以及由日本言語語音學會引入的GRBAS評估系統[15]進行評分。其結果顯示：患者術后1周的G和A評分較術前均有不同程度升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；到術后3個月，G與A評分均降低，與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
嗓音聲學分析為嗓音質量的客觀定量評估，隨著嗓音分析技術與設備的發展，甲狀腺手術過程中即使沒有發生喉返神經損傷[18-19]，但是由于術中喉返神經的牽拉或者術后水腫，術后嗓音檢測仍會有細微的改變，尤以術后早期較為明顯[20]；術后1個月隨著組織水腫的消退嗓音會逐步恢復正常[21-22]。本研究中，患者在術后1周的MPT和DSI均較術前有下降，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3個月MPT和DSI均恢復且與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。DSI綜合反映了嗓音質量，其值越大代表嗓音障礙程度越高[23-24]；MPT也在一定程度上反映了聲帶閉合情況以及喉部肌群運動的協調性。上述結果說明機器人手術可能比腔鏡手術更快更有效促進嗓音功能的恢復。
機器人Xi系統結合了人手的靈活性和腔鏡系統的微創優勢，突破了人體操作的局限性，可以在狹小的空間完成精細的操作。控制臺將動作實時傳遞到手術器械，即機器消除了外科醫生手部的顫抖。此外，裸眼3D放大10～15倍的三維高清視野也能夠讓外科醫生在手術中有身臨其境之感，即使是細小的血管也能一目了然，大大減少了損傷的可能。本研究中患者術中的出血量僅為（16.36±8.23）mL，所有患者術后均未出現明顯并發癥，顯示了機器人系統操作的優越性，即機器人經BABA入路甲狀腺癌根治術安全可靠，且能夠保護患者的嗓音功能。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉培根負責課題設計并撰寫論文；羅杰負責數據收集；羅斌和張澤玉負責質量控制；馬銀華負責查閱文獻；陳代波負責技術指導；楊映弘負責課題設計；顏璟負責統籌指導。
倫理聲明：本研究通過了攀枝花市中心醫院倫理委員會的審批（批文編號：20210001）。
