引用本文： 朱飛, 韓雪盈, 劉鵬, 陳心足, 鄧力琿, 黃子星. 《美國放射學院適宜性標準：疑似小腸梗阻》2020 年版要點解讀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(2): 171-174. doi: 10.7507/1007-9424.202008116 復制
小腸梗阻（small-bowel obstruction，SBO）是因腹痛住院的常見原因，約占住院人數的 16%，總體病死率在 2%～8% 之間，與腸缺血相關的病死率高達 25%[1-2]。SBO 最常見的原因是粘連，占所有病例的 70%。其他原因包括疝、惡性腫瘤、克羅恩病、腸套疊、腸扭轉、膽結石腸梗阻、梗阻性異物、胃腸道結石、外傷、子宮內膜異位癥和醫源性原因[2-8]。目前國內的 SBO 流行病學情況尚不明確，國內四川大學華西醫院的一項研究[9]顯示總體病死率在 1.6% 左右。
結合臨床實踐需要，一般將 SBO 分類為：① 完全性 SBO，梗阻遠端腸管基本無內容物，空虛塌陷；② 高度不全性 SBO，梗阻遠端腸管有少量內容物，近遠端腸管直徑差異大，一般直徑比達 3 倍及以上；③ 低度不全性 SBO，梗阻遠端腸管有相對較多內容物，近遠端腸管直徑差異較小，一般直徑比不足 3 倍[10]。影像學在 SBO 的診斷和治療中發揮著關鍵作用，因為無論是患者的表現、臨床檢查還是實驗室檢查都沒有足夠的敏感度和特異度，不足以診斷或指導治療[2-8]。影像學不僅可以診斷和鑒別診斷 SBO，而且有助于進一步評估 SBO 的梗阻部位、梗阻病因、嚴重程度等。特別是客觀的嚴重程度評估對 SBO 的治療策略有重要的指導價值，是否手術以及手術時機的判斷應充分參考影像學信息。影像學可以發現一些具有重要價值的表現，如腸缺血、內疝或腸扭轉等，一旦出現這些表現，需要立即手術[2-8]。國際上多個學術組織發布過 SBO 的多個臨床診療指南[11-13]。在這些指南中，對于影像學檢查的使用均有一定程度的規范，但尚不夠詳細明確。
有關 SBO 影像學檢查策略的指南性文件，到目前為止僅有美國放射學院發布過。美國放射學院在 2000 年第 1 次發布 SBO 影像學檢查策略的適宜性標準[14]，在 2006 年對適宜性標準更新[15]，最近對該適宜性標準再次更新[16]。該適宜性標準僅適用于成人（>18 歲）SBO 影像學檢查，未成年人不在其內。為了幫助臨床在管理 SBO 過程中選擇恰當的影像學檢查，筆者對美國放射學院的疑似 SBO 適宜性標準 2020 年版[16]進行要點解讀。在該適宜性標準中的低度 SBO（low-grade SBO）指低度不全性 SBO，高度 SBO（high-grade SBO）包括高度不全性 SBO 和完全性 SBO。
1 基于不同情況的首選影像學檢查
1.1 情況 1： 疑似急性 SBO
典型的急性臨床表現為中腹部間歇性痙攣痛、腹脹、惡心和嘔吐。體格檢查可見腹脹，伴或不伴腸鳴音亢進。實驗室檢查出現一些異常結果，如白細胞計數升高、乳酸升高。如果血清淀粉酶升高，還要考慮出現并發癥的可能，比如腸缺血。大多數 SBO 是低度，可以采用保守治療。一旦影像學和實驗室檢查結果提示高度 SBO 并伴有并發癥如缺血、閉襻梗阻、扭轉等，則需要轉為急診外科治療。高度 SBO 患者可能出現更嚴重的腹痛，以及更高的腸缺血和穿孔風險。然而，體格檢查和實驗室檢查對于確定哪些 SBO 患者存在絞窄或缺血并沒有足夠的敏感度和特異度。因此，早期影像學診斷和干預對于 SBO 的成功治療和降低其病死率至關重要。
對于急性起病的疑似 SBO，適宜性標準給出的首選影像學檢查建議是采用腹盆部增強 CT 檢查（包括后期進行多平面重組的圖像處理）。
多項研究證實腹盆部 CT 檢查在疑似高度 SBO 患者中的應用和準確性，SBO 的診斷準確率超過 90%[3-4, 17]，對于鑒別 SBO 與麻痹性腸梗阻[6]以及梗阻原因具有較高的準確率[17-20]。懷疑嚴重梗阻的患者不需要任何口服對比劑，因為腸腔內的腸液可以起到類似對比劑一樣的作用。多排螺旋 CT 的多平面重組在評估 SBO 和其他腹部病變方面比普通 CT 更有效[21-26]。多平面重組可以提高定位 SBO 過渡段的準確性，有助于術前計劃的制定[24, 27-28]。CT 增強掃描對于評估 SBO 的并發癥如缺血和絞窄[2-3, 8, 29-31]以及腹內疝和閉襻非常有用[32-33]。
相對于腹盆部 CT，其他常見的影像學檢查和不常見的影像學檢查都有一些明顯的不足。腹部平片檢查過去一直是對疑似 SBO 進行影像學評估的首選檢查[34]。然而，對腹部平片在疑似 SBO 檢查中的作用，不同的研究卻有不同的結果[4-5, 18, 35]。有研究[7]報道使用腹部平片診斷 SBO 的準確率為 80%～90%[5]，總體精確度接近于 CT。但也有研究[4, 7, 18]指出僅達到 30%～70% 的成功率。在其他研究中，腹部平片被證明在評估 SBO 的部位或病因方面幫助很少或沒有幫助[36-37]，甚至在 20%～ 40% 的患者中有誤導作用[18]。對于許多疑似 SBO 的患者，腹部平片可能無法確診，反而延長了評估時間。透視下小腸灌腸（fluoroscopy small-bowel enteroclysis）在揭示低度和高度 SBO 的部位方面是高度可靠的[38-39]，同時也可以區分粘連、腫瘤阻塞或其他病因[38]，但在急性起病的情況下不宜采用，因為患者無法耐受插管。透視下小腸全程追蹤造影（small-bowel follow-through，SBFT）在國內一般簡稱為小腸造影。對于用口服鋇劑或水溶性對比劑進行 SBFT 檢查的有效性，目前仍存在分歧意見，也不宜采用。CT 小腸灌腸與 CT 小腸造影在急性起病的情況下是不宜使用的，因為患者不能忍受插管注入口服對比劑到小腸，也無法耐受攝入大量的液體。
腹盆部 MRI 與 CT 相比，并沒有任何能使診斷增益的證據，并且在急性發病的時候，患者可能很難配合檢查得到清晰的圖像，所以 MRI 不適用于評估[40]。MR 小腸灌腸與 MR 小腸造影的不足與 CT 小腸灌腸與 CT 小腸造影一樣，急性發病的時候，患者無法耐受檢查。并且相關的研究很少，其在臨床中的價值尚待驗證。
在急性發病的時候，患者的自身狀態（比如胃腸道積氣）對腹盆部超聲的使用有很大的限制，并且 CT 診斷 SBO 準確率很高，因此超聲很少用于成人檢查。在兒科患者中，超聲在評估腸套疊[39]、中腸扭轉[41]和其他 SBO 病因方面是有用的[42]。
1.2 情況 2： 懷疑間歇性或低度 SBO
懷疑為間歇性或低度 SBO 的患者可能臨床表現得更加平和，可能無癥狀，或出現間歇性癥狀。在低度 SBO 中，對比劑可以通過梗阻點的腸腔，因此，間歇性或低度 SBO 更難以診斷。在影像上可能很難看到擴張的腸環和過渡點。
對于這類患者，適宜性標準給出的首選影像學檢查建議是腹盆部增強 CT 檢查或者 CT 小腸造影，這兩種檢查是等效的。但如果考慮到小腸腸管擴張會加重病情的話，那么腹盆部增強 CT 更合適，而 CT 小腸造影適合作為腹盆部增強 CT 的補充檢查。
腹盆部 CT 檢查對間歇性或低度 SBO 的診斷準確率不高，敏感度僅為 48%～50%，特異度為 94%[7, 43]。在懷疑為間歇性或低度 SBO 的情況下，以腸液為內源性對比劑或標準口服對比劑（即濃度為 1%～2% 的泛影葡胺稀釋液），梗阻的腸管在 CT 上表現并不明顯。可以有目的地給予這些患者口服高濃度對比劑，沒有對比劑通過的節段就是過渡點。并可在 24 h 內選擇性復查 CT，對比劑通過了過渡點，就提示不完全或部分梗阻[44]。當沒有發現過渡點時，可能需要使腸道擴張（通過 CT 小腸灌腸或 CT 小腸造影）讓梗阻表現得更明顯。
腹部平片在這種情況下的價值不大。透視下小腸灌腸比小腸鋇劑造影和 CT 檢查具有更高的敏感度和特異度[18, 34, 45-48]，在揭示低度 SBO 部位方面具有高度的可靠性[38-39]，也可用于區分粘連與阻塞的腫瘤或其他病因[38]。但患者對這個檢查的接受度較低，國內外也沒有廣泛開展。對于通過口服鋇劑進行 SBFT 檢查的有效性，人們的意見仍然存在分歧。
在評估疑似間歇性或低度 SBO 時，CT 小腸灌腸比腹盆部 CT 檢查具有更高的敏感度和特異度[34, 45-47]，在揭示低度 SBO 的梗阻部位方面也是非常可靠的[38-39, 49]，還可以區分粘連與阻塞的腫瘤或其他病因[38]。雖然這樣的患者情況明顯好于急性患者，但由于鼻空腸插管在實際操作中存在困難，且經常涉及清醒鎮靜、患者持續監測等相關問題，CT 小腸灌腸并沒有廣泛應用。CT 小腸造影不需要小腸插管，相對于急性患者，這類患者的接受程度更高[50]。口服對比劑后，小腸腸腔擴張也有利于小腸病變的檢出。但目前幾乎沒有證據表明 CT 小腸造影能夠可靠地檢出間歇性或低度 SBO。
腹盆部 MR 在患者可能無癥狀或癥狀不明顯（此時腸管不擴張）的情況下診斷間歇性或低度 SBO 很困難。MR 小腸灌腸在評估不全性腸梗阻上似乎可以與 CT 小腸灌腸相媲美[51]，但 MR 灌腸與 CT 灌腸都因患者往往無法忍受必要的小腸擴張程度而不能廣泛應用。MR 小腸造影相關的研究太少，其在臨床實踐中價值還需要證實。MR 檢查（腹盆部 MR、MR 小腸灌腸、MR 小腸造影）的優點是無電離輻射，兒童、孕婦以及反復梗阻的年輕患者，是進行 MR 檢查的理想人群。
2 關于水溶性對比劑檢查
現在，許多外科醫生都采用了一種被稱為水溶性對比劑檢查（water-soluble contrast challenge）的方案，以評估保守治療是否成功。某些機構將其稱為簡易的 SBFT。這種檢查方案不需要進行透視，而是采用口服或經鼻腸管注入 100 mL 高滲碘化對比劑（例如把泛影葡胺或泛影酸鈉稀釋在 50 mL 水中），并在 8 h 和 24 h 后進行隨訪腹部 X 線檢查，看對比劑是否在 24 h 之內到達結腸，以區分低度 SBO 和高度 SBO[52-53]。對比劑在 24 h 內到達結腸的患者很少需要手術。但是不推薦在術后就立即使用簡易的 SBFT，因為這個時候使用簡易的 SBFT 并不能預測是否需要行再次探查術[54]。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：朱飛和韓雪盈負責數據收集和整理以及論文撰寫工作；劉鵬、陳心足和鄧力琿參與內容的修改和審校；黃子星提出文章的構思與設計，并對文章整體負責、監督管理。
小腸梗阻（small-bowel obstruction，SBO）是因腹痛住院的常見原因，約占住院人數的 16%，總體病死率在 2%～8% 之間，與腸缺血相關的病死率高達 25%[1-2]。SBO 最常見的原因是粘連，占所有病例的 70%。其他原因包括疝、惡性腫瘤、克羅恩病、腸套疊、腸扭轉、膽結石腸梗阻、梗阻性異物、胃腸道結石、外傷、子宮內膜異位癥和醫源性原因[2-8]。目前國內的 SBO 流行病學情況尚不明確，國內四川大學華西醫院的一項研究[9]顯示總體病死率在 1.6% 左右。
結合臨床實踐需要，一般將 SBO 分類為：① 完全性 SBO，梗阻遠端腸管基本無內容物，空虛塌陷；② 高度不全性 SBO，梗阻遠端腸管有少量內容物，近遠端腸管直徑差異大，一般直徑比達 3 倍及以上；③ 低度不全性 SBO，梗阻遠端腸管有相對較多內容物，近遠端腸管直徑差異較小，一般直徑比不足 3 倍[10]。影像學在 SBO 的診斷和治療中發揮著關鍵作用，因為無論是患者的表現、臨床檢查還是實驗室檢查都沒有足夠的敏感度和特異度，不足以診斷或指導治療[2-8]。影像學不僅可以診斷和鑒別診斷 SBO，而且有助于進一步評估 SBO 的梗阻部位、梗阻病因、嚴重程度等。特別是客觀的嚴重程度評估對 SBO 的治療策略有重要的指導價值，是否手術以及手術時機的判斷應充分參考影像學信息。影像學可以發現一些具有重要價值的表現，如腸缺血、內疝或腸扭轉等，一旦出現這些表現，需要立即手術[2-8]。國際上多個學術組織發布過 SBO 的多個臨床診療指南[11-13]。在這些指南中，對于影像學檢查的使用均有一定程度的規范，但尚不夠詳細明確。
有關 SBO 影像學檢查策略的指南性文件，到目前為止僅有美國放射學院發布過。美國放射學院在 2000 年第 1 次發布 SBO 影像學檢查策略的適宜性標準[14]，在 2006 年對適宜性標準更新[15]，最近對該適宜性標準再次更新[16]。該適宜性標準僅適用于成人（>18 歲）SBO 影像學檢查，未成年人不在其內。為了幫助臨床在管理 SBO 過程中選擇恰當的影像學檢查，筆者對美國放射學院的疑似 SBO 適宜性標準 2020 年版[16]進行要點解讀。在該適宜性標準中的低度 SBO（low-grade SBO）指低度不全性 SBO，高度 SBO（high-grade SBO）包括高度不全性 SBO 和完全性 SBO。
1 基于不同情況的首選影像學檢查
1.1 情況 1： 疑似急性 SBO
典型的急性臨床表現為中腹部間歇性痙攣痛、腹脹、惡心和嘔吐。體格檢查可見腹脹，伴或不伴腸鳴音亢進。實驗室檢查出現一些異常結果，如白細胞計數升高、乳酸升高。如果血清淀粉酶升高，還要考慮出現并發癥的可能，比如腸缺血。大多數 SBO 是低度，可以采用保守治療。一旦影像學和實驗室檢查結果提示高度 SBO 并伴有并發癥如缺血、閉襻梗阻、扭轉等，則需要轉為急診外科治療。高度 SBO 患者可能出現更嚴重的腹痛，以及更高的腸缺血和穿孔風險。然而，體格檢查和實驗室檢查對于確定哪些 SBO 患者存在絞窄或缺血并沒有足夠的敏感度和特異度。因此，早期影像學診斷和干預對于 SBO 的成功治療和降低其病死率至關重要。
對于急性起病的疑似 SBO，適宜性標準給出的首選影像學檢查建議是采用腹盆部增強 CT 檢查（包括后期進行多平面重組的圖像處理）。
多項研究證實腹盆部 CT 檢查在疑似高度 SBO 患者中的應用和準確性，SBO 的診斷準確率超過 90%[3-4, 17]，對于鑒別 SBO 與麻痹性腸梗阻[6]以及梗阻原因具有較高的準確率[17-20]。懷疑嚴重梗阻的患者不需要任何口服對比劑，因為腸腔內的腸液可以起到類似對比劑一樣的作用。多排螺旋 CT 的多平面重組在評估 SBO 和其他腹部病變方面比普通 CT 更有效[21-26]。多平面重組可以提高定位 SBO 過渡段的準確性，有助于術前計劃的制定[24, 27-28]。CT 增強掃描對于評估 SBO 的并發癥如缺血和絞窄[2-3, 8, 29-31]以及腹內疝和閉襻非常有用[32-33]。
相對于腹盆部 CT，其他常見的影像學檢查和不常見的影像學檢查都有一些明顯的不足。腹部平片檢查過去一直是對疑似 SBO 進行影像學評估的首選檢查[34]。然而，對腹部平片在疑似 SBO 檢查中的作用，不同的研究卻有不同的結果[4-5, 18, 35]。有研究[7]報道使用腹部平片診斷 SBO 的準確率為 80%～90%[5]，總體精確度接近于 CT。但也有研究[4, 7, 18]指出僅達到 30%～70% 的成功率。在其他研究中，腹部平片被證明在評估 SBO 的部位或病因方面幫助很少或沒有幫助[36-37]，甚至在 20%～ 40% 的患者中有誤導作用[18]。對于許多疑似 SBO 的患者，腹部平片可能無法確診，反而延長了評估時間。透視下小腸灌腸（fluoroscopy small-bowel enteroclysis）在揭示低度和高度 SBO 的部位方面是高度可靠的[38-39]，同時也可以區分粘連、腫瘤阻塞或其他病因[38]，但在急性起病的情況下不宜采用，因為患者無法耐受插管。透視下小腸全程追蹤造影（small-bowel follow-through，SBFT）在國內一般簡稱為小腸造影。對于用口服鋇劑或水溶性對比劑進行 SBFT 檢查的有效性，目前仍存在分歧意見，也不宜采用。CT 小腸灌腸與 CT 小腸造影在急性起病的情況下是不宜使用的，因為患者不能忍受插管注入口服對比劑到小腸，也無法耐受攝入大量的液體。
腹盆部 MRI 與 CT 相比，并沒有任何能使診斷增益的證據，并且在急性發病的時候，患者可能很難配合檢查得到清晰的圖像，所以 MRI 不適用于評估[40]。MR 小腸灌腸與 MR 小腸造影的不足與 CT 小腸灌腸與 CT 小腸造影一樣，急性發病的時候，患者無法耐受檢查。并且相關的研究很少，其在臨床中的價值尚待驗證。
在急性發病的時候，患者的自身狀態（比如胃腸道積氣）對腹盆部超聲的使用有很大的限制，并且 CT 診斷 SBO 準確率很高，因此超聲很少用于成人檢查。在兒科患者中，超聲在評估腸套疊[39]、中腸扭轉[41]和其他 SBO 病因方面是有用的[42]。
1.2 情況 2： 懷疑間歇性或低度 SBO
懷疑為間歇性或低度 SBO 的患者可能臨床表現得更加平和，可能無癥狀，或出現間歇性癥狀。在低度 SBO 中，對比劑可以通過梗阻點的腸腔，因此，間歇性或低度 SBO 更難以診斷。在影像上可能很難看到擴張的腸環和過渡點。
對于這類患者，適宜性標準給出的首選影像學檢查建議是腹盆部增強 CT 檢查或者 CT 小腸造影，這兩種檢查是等效的。但如果考慮到小腸腸管擴張會加重病情的話，那么腹盆部增強 CT 更合適，而 CT 小腸造影適合作為腹盆部增強 CT 的補充檢查。
腹盆部 CT 檢查對間歇性或低度 SBO 的診斷準確率不高，敏感度僅為 48%～50%，特異度為 94%[7, 43]。在懷疑為間歇性或低度 SBO 的情況下，以腸液為內源性對比劑或標準口服對比劑（即濃度為 1%～2% 的泛影葡胺稀釋液），梗阻的腸管在 CT 上表現并不明顯。可以有目的地給予這些患者口服高濃度對比劑，沒有對比劑通過的節段就是過渡點。并可在 24 h 內選擇性復查 CT，對比劑通過了過渡點，就提示不完全或部分梗阻[44]。當沒有發現過渡點時，可能需要使腸道擴張（通過 CT 小腸灌腸或 CT 小腸造影）讓梗阻表現得更明顯。
腹部平片在這種情況下的價值不大。透視下小腸灌腸比小腸鋇劑造影和 CT 檢查具有更高的敏感度和特異度[18, 34, 45-48]，在揭示低度 SBO 部位方面具有高度的可靠性[38-39]，也可用于區分粘連與阻塞的腫瘤或其他病因[38]。但患者對這個檢查的接受度較低，國內外也沒有廣泛開展。對于通過口服鋇劑進行 SBFT 檢查的有效性，人們的意見仍然存在分歧。
在評估疑似間歇性或低度 SBO 時，CT 小腸灌腸比腹盆部 CT 檢查具有更高的敏感度和特異度[34, 45-47]，在揭示低度 SBO 的梗阻部位方面也是非常可靠的[38-39, 49]，還可以區分粘連與阻塞的腫瘤或其他病因[38]。雖然這樣的患者情況明顯好于急性患者，但由于鼻空腸插管在實際操作中存在困難，且經常涉及清醒鎮靜、患者持續監測等相關問題，CT 小腸灌腸并沒有廣泛應用。CT 小腸造影不需要小腸插管，相對于急性患者，這類患者的接受程度更高[50]。口服對比劑后，小腸腸腔擴張也有利于小腸病變的檢出。但目前幾乎沒有證據表明 CT 小腸造影能夠可靠地檢出間歇性或低度 SBO。
腹盆部 MR 在患者可能無癥狀或癥狀不明顯（此時腸管不擴張）的情況下診斷間歇性或低度 SBO 很困難。MR 小腸灌腸在評估不全性腸梗阻上似乎可以與 CT 小腸灌腸相媲美[51]，但 MR 灌腸與 CT 灌腸都因患者往往無法忍受必要的小腸擴張程度而不能廣泛應用。MR 小腸造影相關的研究太少，其在臨床實踐中價值還需要證實。MR 檢查（腹盆部 MR、MR 小腸灌腸、MR 小腸造影）的優點是無電離輻射，兒童、孕婦以及反復梗阻的年輕患者，是進行 MR 檢查的理想人群。
2 關于水溶性對比劑檢查
現在，許多外科醫生都采用了一種被稱為水溶性對比劑檢查（water-soluble contrast challenge）的方案，以評估保守治療是否成功。某些機構將其稱為簡易的 SBFT。這種檢查方案不需要進行透視，而是采用口服或經鼻腸管注入 100 mL 高滲碘化對比劑（例如把泛影葡胺或泛影酸鈉稀釋在 50 mL 水中），并在 8 h 和 24 h 后進行隨訪腹部 X 線檢查，看對比劑是否在 24 h 之內到達結腸，以區分低度 SBO 和高度 SBO[52-53]。對比劑在 24 h 內到達結腸的患者很少需要手術。但是不推薦在術后就立即使用簡易的 SBFT，因為這個時候使用簡易的 SBFT 并不能預測是否需要行再次探查術[54]。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：朱飛和韓雪盈負責數據收集和整理以及論文撰寫工作；劉鵬、陳心足和鄧力琿參與內容的修改和審校；黃子星提出文章的構思與設計，并對文章整體負責、監督管理。