引用本文： 馮立, 王峰, 董培德, 郝欽, 宋衛東. 胃癌患者根治術后早期腸內營養的臨床療效觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(3): 325-329. doi: 10.7507/1007-9424.20140076 復制
隨著現代醫學的不斷發展，外科醫生對如何減少患者手術的應激反應、加速患者的康復越來越重視。2001年，丹麥外科醫生[1]首次提出了快速康復（FTS）理念。它旨在通過運用有循證醫學證據的圍手術期優化處理方案，緩解患者圍手術期心理和機體的應激反應，從而使患者在保證治療安全的前提下加速康復。早期腸內營養（EN）作為FTS的一個重要手段，被廣泛應用于臨床[2]。胃癌是我國發病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，患者多有營養不良，其營養不良的發生率高達60% [3]。營養不良可使機體的免疫功能下降[4]。Gallagher-Allred等[5]的研究表明：營養不良患者術后的并發癥發生率和死亡率比營養良好者高2～3倍，并且住院時間延長了90%。以往胃癌術后多以腸外營養（PN）為患者提供有效的營養支持。但是隨著研究的深入，其不足之處也逐漸顯現出來，長期的PN可導致腸黏膜萎縮、腸道微生態紊亂、腸道功能異常及免疫系統損傷[6]，腸道細菌計數及腸系膜淋巴結轉移數增加[7]，感染的發生率增高[8-9]，從而造成住院費用大幅度增加等。從20世紀90年代起，EN越來越受到人們的重視。EN不僅滿足機體對營養的需求，更重要的是維持了腸道黏膜屏障的完整性[10]，這對術后患者具有重要的意義。本研究旨在通過對行胃大部切除術或全胃切除術的進展期胃癌患者給予PN和EN處理，比較其術后的營養指標及康復指標，探討胃癌術后早期進行EN的安全性及有效性。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
入組標準：年齡＞18歲，術前已明確診斷，經胃鏡和病理組織學檢查診斷為胃癌，腹部CT檢查提示無遠處轉移，擬行胃癌根治性手術，術前腸功能正常。排除標準：有嚴重心肺基礎疾病者；有高血脂、糖尿病等代謝性和內分泌疾病者；有風濕、類風濕等免疫性疾病者；有明顯腸梗阻者；有明確肝臟等遠處臟器轉移者；術前接受過激素治療或腫瘤化療者。
1.2 臨床資料
選取2008年12月至2013年4月期間內蒙古醫科大學附屬醫院收治的、經胃鏡和病理學檢查證實為進展期胃癌的70例患者，性別不限，隨機（應用Excel隨機數生成函數產生隨機數）分成2組：EN組35例，PN組35例。70例患者中，男36例，女34例；年齡45～83歲，中位年齡為63歲。2組患者對治療均知情同意，按治療計劃行限期D2根治性手術，手術均由同組手術醫生完成。2組患者的性別、年齡、手術方式及TNM分期比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的臨床資料比較
Table1.
Comparison of clinical data of patients in 2 groups
1.3 方法
1.3.1 PN組
PN組患者采用標準的PN支持療法，在術后5 d內禁食，靜脈輸注的總液體量為50 mL /（kg·d），總熱量為125.40 kJ /（kg·d），非蛋白熱量為107.34 kJ /（kg·d），補氮量為0.15 g /（kg·d），熱氮比為150∶1。氮源為復方氨基酸注射液；非蛋白熱量的30%～40%由20%或30%脂肪乳劑供給，60%～70%由10%葡萄糖及5%葡萄糖鹽水供給；水溶性維生素供給采用10 mL注射用水溶性維生素（水樂維他）；脂溶性維生素供給采用10 mL脂溶性維生素注射液Ⅱ（維他利匹特）；微量元素供給采用10 mL多種微量元素注射液Ⅱ（安達美）。以上藥品均由華瑞公司生產。胰島素與葡萄糖常規按1∶5配制，配成3 L/袋，經頸外靜脈或鎖骨下靜脈置管輸入。在術后第6天，患者可適當進流質飲食，從清水開始，根據患者病情變化情況逐天調整飲食量直到不限量；隨著患者病情好轉逐漸開始進半流質飲食至普通飲食。治療期間觀察患者消化系統功能，并對飲食數量及質量進行合理調整。
1.3.2 EN組
術中將鼻空腸營養管（復爾凱，紐迪希亞制藥有限公司）置入EN組患者的空腸上段。不同的胃癌根治術選擇不同的放置點：畢Ⅰ式吻合法選擇距Treitz韌帶15 cm處空腸為放置點；畢Ⅱ式吻合法選擇胃腸吻合口以遠15 cm處為放置點；全胃切除均行食管下端與空腸的Roux-Y吻合，選擇空腸吻合口以遠15 cm處為放置點。鼻空腸營養管放置后與胃管一起固定。營養液選用紐迪希亞制藥有限公司生產的能全力腸內營養液（能量密度為6 270 kJ/L），利用營養泵連接營養管進行鼻飼。術后第1天經營養管泵入溫鹽水200 mL，若無惡心、腹痛、腹脹、腹瀉等不良反應，于第2天經營養管勻速泵入腸內營養液500 mL。營養液泵入速度由20 mL/h逐漸加量，于第3天逐步增加到1 000 mL，于術后第5天增加至全量〔50 mL /（kg·d）〕。第5天達到總熱量為125.40 kJ /（kg·d），非蛋白熱量為107.34 kJ /（kg·d），補氮量為0.15 g /（kg·d），熱氮比為150∶1。利用加熱夾使腸內營養液的溫度控制在38℃左右，以防止冷刺激引起腸蠕動加快或腸痙攣，引起腹脹、腹瀉等不良反應。EN共進行7 d，初始階段腸內營養攝入量不足時采用頸外靜脈或鎖骨下靜脈輸注普通液體（10%葡萄糖和生理鹽水）進行適量補充；然后根據患者的病情變化及耐受力，對營養液用量及輸注速度進行合理調整。每瓶輸注后進行營養管沖洗，以預防或避免營養液堵塞管腔。觀察患者在營養支持治療過程中的反應及胃腸道恢復情況，直到患者能正常進食為止[11]。
1.4 觀察指標
營養指標：包括術前與術后3及7 d的外周血白細胞（WBC）計數，血漿清蛋白（ALB）水平、前清蛋白（PA）水平和轉鐵蛋白（TRF）水平。康復指標：包括術后排氣時間、術后住院時間、住院費用及術后并發癥的發生情況。
1.5 統計學方法
釆用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
營養指標：術前2組患者的WBC計數、ALB、PA及TRF水平比較差異均沒有統計學意義（P＞0.05）；術后3 d和7 d，除WBC計數為EN組低于PN組外，ALB、PA及TRF水平均是EN組高于PN組（P＜0.05）。康復指標：EN組患者的術后住院時間和住院費用均短于或低于PN組（P＜0.05），而2組患者的術后排氣時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。術后EN組發生切口感染1例，經過換藥處理后愈合良好；1例腹脹者被迫減慢輸注速度后緩解。PN組發生切口感染2例，肺部感染1例，均經抗炎對癥治療后好轉。2組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
2組患者的營養指標和康復指標比較（3 討論
術后早期EN是FTS理論的核心組成部分，近年來這一理念在胃腸道外科領域得到了普遍認可和發展[12-13]。早期EN可以短時間內改善患者的營養狀態，減少患者機體的應激反應及炎癥反應，并在縮短患者術后住院時間、減少醫療費用等方面具有比較明顯的優勢[14-15]。鑒于營養不良在消化道腫瘤患者中的普遍性，且腫瘤引起的營養不良可能導致嚴重的不良后果，因此，近年來對消化道腫瘤患者行營養支持的研究越來越多。Andreyev等[16]回顧性分析了其6年內治療的1 555例胃腸道腫瘤患者，觀察患者接受化療前的體質量下降與腫瘤預后的關系以及營養支持的的必要性。結果發現，體質量下降與更低的總生存率、更差的化療反應、更差的生活質量及更差的體力狀態密切相關。因此，營養支持對體質量下降腫瘤患者的意義重大。
3.1 營養狀態對胃腸道手術及康復的影響
傳統觀念認為，受麻醉、手術創傷等因素的影響，手術后小腸對營養物質的吸收受到阻礙，應待消化道功能恢復后再經口進食，從而避免因早期進食導致的吻合口漏的發生。但近年的研究[17]表明，如果PN維持較長時間，患者可能出現醫源性腸饑餓綜合征。術后早期進食并不增加術后吻合口漏的發生風險[18-19]。臨床試驗[20]表明，術后胃腸道麻痹僅局限于胃和結腸，小腸的蠕動功能在術后4～8 h即恢復正常，且小腸在術后6～12 h就有消化和吸收功能[21]，并且能夠接受營養物質的輸入[22]，這給EN提供了理論依據。而本研究中2組患者的術后排氣時間無明顯差異，考慮與結直腸功能的恢復有關。結直腸功能在術后3～5 d內恢復[23]，這就決定了患者在結直腸功能恢復后才能排氣。另外，就腸道功能而言，在應激條件下腸道將出現功能障礙，從而導致黏膜屏障無法阻擋細菌及內毒素而吸收入血[24]。研究[9]顯示，EN可維持腸道黏膜結構與功能的完整性，維護腸道黏膜屏障，減少腸源性感染。而且EN可以加速門靜脈系統的血液循環，刺激胃腸道激素的分泌，使營養物質中的營養因子直接進入肝臟等，同時可以提供腸黏膜細胞所需要的營養如谷氨酰胺等，維持腸道黏膜的屏障作用。本研究結果表明，早期EN對于促進結腸功能恢復的作用不是很明顯，有待進一步研究。
3.2 主要的機體營養指標
機體營養狀態指標的敏感性主要是根據蛋白質的生理半衰期長短來評價的，半衰期越短則敏感性越高。與半衰期較長的蛋白相比，PA、ALB及TRF在血液中的半衰期較短。TRF的半衰期為8 d，ALB的半衰期約為21 d，而PA在血漿中的含量較低，半衰期僅為2 d [25]，該3種指標是評價營養支持效果的敏感指標，其在一定程度上能間接、快捷地反映出2組患者營養狀況的差異。本研究結果表明，EN組患者術前的ALB、PA及TRF水平與PN組比較均無明顯差異；而術后3 d和7 d，EN組該3種蛋白水平均高于PN組，提示EN組的ALB、PA及TRF水平較PN組恢復更快，患者的營養狀態更平穩，從而肯定了EN支持的效果。
3.3 EN的并發癥
術后并發癥是評價治療有效的一個重要指標。國內有研究[26]顯示，早期EN可能導致便秘、腹瀉等情況，但其能夠降低術后感染的發生率[27-28]。本研究結果顯示，2組患者術后并發癥發生率的差異無統計學意義（P＞0.05）。感染并發癥的發生可能與抗生素的使用有關，同時也提示EN并不會增加并發癥的發生，是安全的。
綜上所述，胃癌患者在根治術后早期行EN支持具有較好的安全性，且效果顯著，同時患者所需承擔的醫療費用相對較少，與PN比較具有更大的優勢，值得在臨床上廣泛應用和推廣。
隨著現代醫學的不斷發展，外科醫生對如何減少患者手術的應激反應、加速患者的康復越來越重視。2001年，丹麥外科醫生[1]首次提出了快速康復（FTS）理念。它旨在通過運用有循證醫學證據的圍手術期優化處理方案，緩解患者圍手術期心理和機體的應激反應，從而使患者在保證治療安全的前提下加速康復。早期腸內營養（EN）作為FTS的一個重要手段，被廣泛應用于臨床[2]。胃癌是我國發病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，患者多有營養不良，其營養不良的發生率高達60% [3]。營養不良可使機體的免疫功能下降[4]。Gallagher-Allred等[5]的研究表明：營養不良患者術后的并發癥發生率和死亡率比營養良好者高2～3倍，并且住院時間延長了90%。以往胃癌術后多以腸外營養（PN）為患者提供有效的營養支持。但是隨著研究的深入，其不足之處也逐漸顯現出來，長期的PN可導致腸黏膜萎縮、腸道微生態紊亂、腸道功能異常及免疫系統損傷[6]，腸道細菌計數及腸系膜淋巴結轉移數增加[7]，感染的發生率增高[8-9]，從而造成住院費用大幅度增加等。從20世紀90年代起，EN越來越受到人們的重視。EN不僅滿足機體對營養的需求，更重要的是維持了腸道黏膜屏障的完整性[10]，這對術后患者具有重要的意義。本研究旨在通過對行胃大部切除術或全胃切除術的進展期胃癌患者給予PN和EN處理，比較其術后的營養指標及康復指標，探討胃癌術后早期進行EN的安全性及有效性。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
入組標準：年齡＞18歲，術前已明確診斷，經胃鏡和病理組織學檢查診斷為胃癌，腹部CT檢查提示無遠處轉移，擬行胃癌根治性手術，術前腸功能正常。排除標準：有嚴重心肺基礎疾病者；有高血脂、糖尿病等代謝性和內分泌疾病者；有風濕、類風濕等免疫性疾病者；有明顯腸梗阻者；有明確肝臟等遠處臟器轉移者；術前接受過激素治療或腫瘤化療者。
1.2 臨床資料
選取2008年12月至2013年4月期間內蒙古醫科大學附屬醫院收治的、經胃鏡和病理學檢查證實為進展期胃癌的70例患者，性別不限，隨機（應用Excel隨機數生成函數產生隨機數）分成2組：EN組35例，PN組35例。70例患者中，男36例，女34例；年齡45～83歲，中位年齡為63歲。2組患者對治療均知情同意，按治療計劃行限期D2根治性手術，手術均由同組手術醫生完成。2組患者的性別、年齡、手術方式及TNM分期比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的臨床資料比較
Table1.
Comparison of clinical data of patients in 2 groups
1.3 方法
1.3.1 PN組
PN組患者采用標準的PN支持療法，在術后5 d內禁食，靜脈輸注的總液體量為50 mL /（kg·d），總熱量為125.40 kJ /（kg·d），非蛋白熱量為107.34 kJ /（kg·d），補氮量為0.15 g /（kg·d），熱氮比為150∶1。氮源為復方氨基酸注射液；非蛋白熱量的30%～40%由20%或30%脂肪乳劑供給，60%～70%由10%葡萄糖及5%葡萄糖鹽水供給；水溶性維生素供給采用10 mL注射用水溶性維生素（水樂維他）；脂溶性維生素供給采用10 mL脂溶性維生素注射液Ⅱ（維他利匹特）；微量元素供給采用10 mL多種微量元素注射液Ⅱ（安達美）。以上藥品均由華瑞公司生產。胰島素與葡萄糖常規按1∶5配制，配成3 L/袋，經頸外靜脈或鎖骨下靜脈置管輸入。在術后第6天，患者可適當進流質飲食，從清水開始，根據患者病情變化情況逐天調整飲食量直到不限量；隨著患者病情好轉逐漸開始進半流質飲食至普通飲食。治療期間觀察患者消化系統功能，并對飲食數量及質量進行合理調整。
1.3.2 EN組
術中將鼻空腸營養管（復爾凱，紐迪希亞制藥有限公司）置入EN組患者的空腸上段。不同的胃癌根治術選擇不同的放置點：畢Ⅰ式吻合法選擇距Treitz韌帶15 cm處空腸為放置點；畢Ⅱ式吻合法選擇胃腸吻合口以遠15 cm處為放置點；全胃切除均行食管下端與空腸的Roux-Y吻合，選擇空腸吻合口以遠15 cm處為放置點。鼻空腸營養管放置后與胃管一起固定。營養液選用紐迪希亞制藥有限公司生產的能全力腸內營養液（能量密度為6 270 kJ/L），利用營養泵連接營養管進行鼻飼。術后第1天經營養管泵入溫鹽水200 mL，若無惡心、腹痛、腹脹、腹瀉等不良反應，于第2天經營養管勻速泵入腸內營養液500 mL。營養液泵入速度由20 mL/h逐漸加量，于第3天逐步增加到1 000 mL，于術后第5天增加至全量〔50 mL /（kg·d）〕。第5天達到總熱量為125.40 kJ /（kg·d），非蛋白熱量為107.34 kJ /（kg·d），補氮量為0.15 g /（kg·d），熱氮比為150∶1。利用加熱夾使腸內營養液的溫度控制在38℃左右，以防止冷刺激引起腸蠕動加快或腸痙攣，引起腹脹、腹瀉等不良反應。EN共進行7 d，初始階段腸內營養攝入量不足時采用頸外靜脈或鎖骨下靜脈輸注普通液體（10%葡萄糖和生理鹽水）進行適量補充；然后根據患者的病情變化及耐受力，對營養液用量及輸注速度進行合理調整。每瓶輸注后進行營養管沖洗，以預防或避免營養液堵塞管腔。觀察患者在營養支持治療過程中的反應及胃腸道恢復情況，直到患者能正常進食為止[11]。
1.4 觀察指標
營養指標：包括術前與術后3及7 d的外周血白細胞（WBC）計數，血漿清蛋白（ALB）水平、前清蛋白（PA）水平和轉鐵蛋白（TRF）水平。康復指標：包括術后排氣時間、術后住院時間、住院費用及術后并發癥的發生情況。
1.5 統計學方法
釆用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
營養指標：術前2組患者的WBC計數、ALB、PA及TRF水平比較差異均沒有統計學意義（P＞0.05）；術后3 d和7 d，除WBC計數為EN組低于PN組外，ALB、PA及TRF水平均是EN組高于PN組（P＜0.05）。康復指標：EN組患者的術后住院時間和住院費用均短于或低于PN組（P＜0.05），而2組患者的術后排氣時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。術后EN組發生切口感染1例，經過換藥處理后愈合良好；1例腹脹者被迫減慢輸注速度后緩解。PN組發生切口感染2例，肺部感染1例，均經抗炎對癥治療后好轉。2組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
2組患者的營養指標和康復指標比較（3 討論
術后早期EN是FTS理論的核心組成部分，近年來這一理念在胃腸道外科領域得到了普遍認可和發展[12-13]。早期EN可以短時間內改善患者的營養狀態，減少患者機體的應激反應及炎癥反應，并在縮短患者術后住院時間、減少醫療費用等方面具有比較明顯的優勢[14-15]。鑒于營養不良在消化道腫瘤患者中的普遍性，且腫瘤引起的營養不良可能導致嚴重的不良后果，因此，近年來對消化道腫瘤患者行營養支持的研究越來越多。Andreyev等[16]回顧性分析了其6年內治療的1 555例胃腸道腫瘤患者，觀察患者接受化療前的體質量下降與腫瘤預后的關系以及營養支持的的必要性。結果發現，體質量下降與更低的總生存率、更差的化療反應、更差的生活質量及更差的體力狀態密切相關。因此，營養支持對體質量下降腫瘤患者的意義重大。
3.1 營養狀態對胃腸道手術及康復的影響
傳統觀念認為，受麻醉、手術創傷等因素的影響，手術后小腸對營養物質的吸收受到阻礙，應待消化道功能恢復后再經口進食，從而避免因早期進食導致的吻合口漏的發生。但近年的研究[17]表明，如果PN維持較長時間，患者可能出現醫源性腸饑餓綜合征。術后早期進食并不增加術后吻合口漏的發生風險[18-19]。臨床試驗[20]表明，術后胃腸道麻痹僅局限于胃和結腸，小腸的蠕動功能在術后4～8 h即恢復正常，且小腸在術后6～12 h就有消化和吸收功能[21]，并且能夠接受營養物質的輸入[22]，這給EN提供了理論依據。而本研究中2組患者的術后排氣時間無明顯差異，考慮與結直腸功能的恢復有關。結直腸功能在術后3～5 d內恢復[23]，這就決定了患者在結直腸功能恢復后才能排氣。另外，就腸道功能而言，在應激條件下腸道將出現功能障礙，從而導致黏膜屏障無法阻擋細菌及內毒素而吸收入血[24]。研究[9]顯示，EN可維持腸道黏膜結構與功能的完整性，維護腸道黏膜屏障，減少腸源性感染。而且EN可以加速門靜脈系統的血液循環，刺激胃腸道激素的分泌，使營養物質中的營養因子直接進入肝臟等，同時可以提供腸黏膜細胞所需要的營養如谷氨酰胺等，維持腸道黏膜的屏障作用。本研究結果表明，早期EN對于促進結腸功能恢復的作用不是很明顯，有待進一步研究。
3.2 主要的機體營養指標
機體營養狀態指標的敏感性主要是根據蛋白質的生理半衰期長短來評價的，半衰期越短則敏感性越高。與半衰期較長的蛋白相比，PA、ALB及TRF在血液中的半衰期較短。TRF的半衰期為8 d，ALB的半衰期約為21 d，而PA在血漿中的含量較低，半衰期僅為2 d [25]，該3種指標是評價營養支持效果的敏感指標，其在一定程度上能間接、快捷地反映出2組患者營養狀況的差異。本研究結果表明，EN組患者術前的ALB、PA及TRF水平與PN組比較均無明顯差異；而術后3 d和7 d，EN組該3種蛋白水平均高于PN組，提示EN組的ALB、PA及TRF水平較PN組恢復更快，患者的營養狀態更平穩，從而肯定了EN支持的效果。
3.3 EN的并發癥
術后并發癥是評價治療有效的一個重要指標。國內有研究[26]顯示，早期EN可能導致便秘、腹瀉等情況，但其能夠降低術后感染的發生率[27-28]。本研究結果顯示，2組患者術后并發癥發生率的差異無統計學意義（P＞0.05）。感染并發癥的發生可能與抗生素的使用有關，同時也提示EN并不會增加并發癥的發生，是安全的。
綜上所述，胃癌患者在根治術后早期行EN支持具有較好的安全性，且效果顯著，同時患者所需承擔的醫療費用相對較少，與PN比較具有更大的優勢，值得在臨床上廣泛應用和推廣。
