術后心房顫動（postoperative atrial fibrillation，POAF），指手術后數天內新發心房顫動，是冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft surgery，CABG）術后常見并發癥, 發生率約為30% [1]。盡管為一過性疾病，但POAF的發生會導致卒中和死亡風險顯著增加[2]。近些年，國內外頒布了很多關于CABG POAF患者規范化管理的指南和專家共識[3-8]，例如2020年歐洲心臟學會發布的《2020 ESC 心房顫動診斷和管理指南》[3]（簡稱《2020 ESC》），其中包含關于CABG術后房顫的管理；2019年美國心臟協會發布的《AHA/ACC/HRS心臟手術患者圍手術期心房顫動的實踐咨詢》[4]（簡稱《2019 AHA》）以及2020年的《中國冠狀動脈旁路移植術后二級預防專家共識（2020版）》[5]（簡稱《2020 二級預防專家共識》）等。盡管指南對管理房顫患者進行了詳細規范，但是關于醫護人員的指南實踐現狀，目前尚無報道。知信行理論認為知識是行為的基礎，信念和態度是行為發生的動力[9]。醫護人員需了解足夠的知識，建立良好的信念和態度，才能形成正確的行為規范。理論域框架為解釋醫務人員的專業行為及阻礙行為改變的因素提供了理論框架[10]。本研究采用知信行理論模式探討心外科醫護人員對CABG POAF管理指南的實踐現狀，并結合理域論框架，分析臨床遵從指南行為的障礙因素，從而為臨床改進CABG POAF高危患者管理策略，降低其發生率，提升手術效果提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用方便抽樣方法選擇北京市4所三甲醫院的心外科醫護人員為研究對象。納入標準：（1）獲中華人民共和國衛生部頒發的護士執業資格證書的護士或者執業醫師資格證的醫生；（2）目前在心外科工作且管理CABG患者≥1年；（3）愿意參加本研究。排除標準：（1）處于產假、病假或其他原因不在崗；（2）目前有心理障礙等疾病正在服用抗精神病方面藥物；（3）實習、輪轉、外院進修人員。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
自行設計的《醫護對CABG術后房顫患者管理的現狀調查》。本問卷是由研究者以《2020 ESC》[3]《2019AHA》[4]《2020 二級預防專家共識》[5]等指南為依據，以知信行理論和理論域為框架自行設計，咨詢領域內5名專家反復修改形成。在正式調查前分別選擇5名心外科醫生和護士進行預調查，進行必要的修改后定稿。問卷內容包括：（1）醫護人員的一般資料如性別、年齡、學歷、職稱等；（2）POAF患者管理的相關知識如POAF的一般特征（定義、發生率、發生時間、危害）、危險因素、卒中風險評估、預防以及治療5個維度，共17道題。單選題正確計1分，錯誤或“我不知道”計0分；多選題全部答對計1分，答對50%及以上計0.5分，其他情況計0分；（3）醫護人員對CABG POAF患者管理的行為現狀：包括POAF的監測、危險因素評估、卒中和出血風險的評估、預防、治療、隨訪和二級預防6個維度；共29個條目。條目分為單選題和多選題，遵從指南行為計1分，其他情況計0分。得分按滿分100 分進行標準化。問卷內容效度為0.94，條目內容效度介于0.8～1.0。
1.2.2 資料收集方法
本研究采取紙質版問卷和問卷星2種資料收集方法。在調查前先征得科室領導同意，按照納入和排除標準選擇心外科醫護人員，向其說明本研究的目的、內容及自愿、無害和保密性原則，取得被調查者的同意后發放問卷。調查過程中，所有問題均由調查員用統一的語言進行說明，當場回收問卷，并檢查問題是否回答完整。根據Kendall原則[11]，多因素分析樣本量計算至少是變量數的5～10倍。本問卷共含有13個自變量，考慮10%的問卷填寫不合格率，本研究擬抽取不少于143名醫護人員作為研究對象。本研究共發放問卷230份，回收有效問卷227份，有效回收率為98.7%。
1.3 統計學分析
數據資料應用SPSS 26.0統計軟件錄入所有數據并進行分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）或中位數（四分位數間距）［M（IQ）］表示，計數資料采用頻數或百分數表示。計量資料采用t檢驗或方差分析，計數資料采用χ2檢驗，對影響因素的分析采用多元線性回歸，P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
共調查醫護人員227人，其中醫生48人，病房護士78人，監護室護士101人。醫生的平均年齡為（35.81±6.88）歲，護士為（30.39±5.50）歲；醫生的工作年限為（9.69±7.42）年，護士為（8.64±5.99）年，醫護人員基本特征資料略。
2.2 醫護CABG術后房顫相關知識
醫護房顫管理相關知識得分M（IQ）為59（54～65）分，47.9%的醫生達及格水平（60分）；護士知識總得分為47（41～53）分，僅12.8%的護士及格。各維度得分由高到低依次是術后房顫的治療、一般特征、危險因素、預防、卒中風險評估（表1）。
表1
醫護人員CABG POAF相關知識條目得分率［n=227，%（排名）］
醫生對于POAF最常發生時間和心電圖特征了解較為清晰，但對發生率和危害認識不到位。相比醫生，護士在這兩方面均顯欠缺。
對于POAF的危險因素，醫護人員的知曉率均不理想。對于公認的危險因素（高齡和左房擴大），醫生的知曉率尚可；而護士知曉率很低。
關于卒中風險的評估，絕大部分醫生知道CHA2DS2-VASc量表可用于評估POAF患者的卒中風險，但僅少部分的醫生知曉如何依據評分使用抗凝藥物。護士則對這兩點都存在明顯的不足。
醫護人員對于POAF的治療知識了解現狀較好，而對預防不容樂觀。對于POAF指南Ⅰa級證據推薦的兩大用藥，β受體阻滯劑和胺碘酮，大部分醫護人員知道其治療作用，對預防作用了解欠佳。此外，醫護人員對β受體阻滯劑的副作用了解較好，對胺碘酮了解不夠。進一步分析發現，醫護人員對于胺碘酮在心血管方面的副作用例如QT間期延長、致心律失常等較為熟悉，但對于非心血管系統的副作用例如甲狀腺功能障礙、肺毒性等，了解較少。
2.3 醫護POAF相關知識的影響因素
將醫護人員房顫管理相關知識總得分通過平方根轉換后符合正態分布。將轉換后的數值作為因變量進行單因素方差分析（表2）。以單因素分析中P≤0.2的變量為自變量，轉換后的得分為因變量進行多元線性回歸分析。對于二分類變量，采用0和1進行賦值；有序多分類變量，采用連續數字1、2、3、4賦值。結果顯示，職稱和參加培訓是醫生知識得分的影響因素（P≤0.05），可解釋總變異系數 45.6%。參加培訓、工作時間、學歷和職稱是護士知識得分的影響因素（P≤0.05），可解釋總變異系數 29.7%。（表3）。
表2
醫護人員房顫管理知識和行為得分單因素方差分析結果（n=227，x±s）
表3
醫護人員知識和行為得分多元線性逐步回歸分析結果
2.4 醫護CABG術后房顫患者的管理現狀
2.4.1 POAF指南實踐行為總體得分及共性障礙因素分析
醫生指南實踐行為總得分28～89（54.28±12.25）分，31.3%的醫生及格；護士行為總得分23～85（50.88±13.25）分，28.5%的護士及格。醫護人員比較重視POAF的監測及治療，而對其危險因素評估、預防、卒中和出血風險的評估，存在較大的不足（表4）。
表4
醫護人員CABG POAF管理行為各維度具體情況（n=227，%/x±s）
通過對醫護人員各維度行為共同存在的障礙因素分析發現，科室沒有相關要求、臨床工作繁忙缺乏時間、認為沒有必要是醫生遵循指南行為的主要障礙因素；從未關注此問題和不知道如何評估是護士的突出障礙因素（表5）。
表5
醫護人員指南實踐行為的障礙因素（n=227）
2.4.2 POAF監測
調查顯示，九成的醫護人員會關注POAF，但絕大部分只在患者發生房顫時才關注。ICU平均持續心電監測（2.51±1.14）d；病房平均監測（3.00±1.26）d。醫護人員主要依據患者血流動力學不穩、已經發生術后房顫等臨床特征對患者進行持續心電監測。
2.4.3 POAF高危因素評估
在被調查的醫護人員中并不會采用量表進行風險評估，僅少部分會根據既往經驗進行評估。其中房顫史被認為是最主要的高危因素，其次是高齡和左房增大。當評估患者為術后房顫的高危人群后，醫護人員會采取重點觀察，重點交接班等預警措施。認為沒有必要、科室沒有相關要求是醫生的主要障礙因素；不知道采取什么措施，應該由醫生評估是護士的特有障礙（表5）。
2.4.4 卒中和出血風險的評估
醫護人員對于卒中和出血風險評估意識不足。極少數的醫護人員會正確使用CHA2DS2-VASc評分，對男性評分≥1，女性評分≥2的患者使用口服抗凝藥物（表4）。當患者出血風險評分高時（≥3分），醫生會依照指南，糾正可改變因素（例如：高血壓，肝腎功能）后繼續使用抗凝藥物；大部分護士會選擇告知醫生和關注國際標準化比值 （INR）（表4）。科室沒有相關要求是醫護人員最突出的共同障礙因素，此外，臨床工作繁忙、缺乏時間是醫生的一大障礙，不知道如何評估是護士的主要障礙（表5）。
2.4.5 POAF預防
關于POAF的預防用藥（僅調研醫生，因為護士不涉及用藥），60.4%的醫生并不常規使用藥物預防POAF，僅少數的醫生會依照指南，對自己管理的 76%～100%的CABG患者使用β受體阻滯劑（20.8%） 和胺碘酮（8.3%） 預防POAF。認為β受體阻滯劑和胺碘酮的預防作用沒有依據，或者風險大于收益是醫生拒絕為患者預防性用藥的主要障礙（表5）。
2.4.6 POAF治療
醫生最常使用胺碘酮（95.8%）、維持較高正常水平血鉀（70.8%）和β受體阻滯劑（58.3%）治療POAF。其中，近九成醫生會對 76%～100%的患者使用胺碘酮，β受體阻滯劑的使用率僅27.1%。少數醫生會考慮到用藥風險大于收益而拒絕使用（表4）。
2.4.7 隨訪和二級預防
調查發現隨訪工作以護士為主。二級預防措施主要包括戒煙、心臟康復、血壓管理等6條（表3）。其中，醫護人員會將患者血壓控制在≤140/90 mm Hg、低密度脂蛋白≤1.8 mmol、總膽固醇≤5.0 mmol、空腹血糖≤6.0 mmol、餐后血糖≤10.0 mmol。
2.5 醫護人員術后房顫指南實踐行為的影響因素
將醫護人員指南實踐行為得分作為因變量，一般資料和知識得分作為自變量進行單因素分析（表2）。以P≤0.2的變量為自變量，行為得分為因變量進行多元線性回歸分析。自變量賦值同上。結果顯示知識得分、參加培訓和年齡是醫生行為得分的影響因素（P＜0.05），可解釋總變異系數 45.5%。知識得分、職務和參加培訓是護士行為得分的影響因素(P＜0.05) ，可解釋總變異系數 23.7%（表3）。
3 討論
本研究為多中心的描述性研究設計，以指南為依據，采用知信行理論為框架進行問卷設計，結合理論域框架探討障礙因素。研究按照自設問卷的設計流程，經過專家咨詢，預實驗等步驟設計而成，經檢驗具有較好的效度。調研由一人完成，避免了不同研究者之間的偏倚。調研者經專業的培訓，在調查中使用統一的指導語收集問卷，問卷回收當日進行核驗，對于有缺項漏項等問題及時復核，研究結果具有較好的內部效度。本研究所調研的4家北京三甲醫院，其中1家心外科處于國內頂尖水平；另外3家處于中等或偏上水平，樣本具有一定的代表性，因此研究結論可以在一定程度上推論到一線城市三甲醫院的醫護人群，具有一定的外部效度。
3.1 醫護人員術后房顫管理相關知識水平偏低，存在四大盲區
本研究發現心外科醫護人員對術后房顫管理的相關知識得分較低，主要有4大知識盲區。一是對術后房顫的發生率和危害認識不足。醫護人員對發生時間普遍了解到位，但大都未意識到發生率能高達30%～60%，且并不知曉術后房顫會致房顫再發風險增加4～5倍，中風風險增加2倍。這可能與其具有隱匿性、一過性和自限性等特點相關。患者只有在持續房顫并引起血流動力學改變時才會表現出相關臨床癥狀[3]。因此會給醫護人員形成“術后房顫不會產生危害”的錯誤觀念。二是不了解術后房顫的危險因素。一方面可能是醫護人員對其發生率和危害認識不清；另一方面可能是對發生機理不了解，進而對高齡及左房擴大這種公認的危險因素感到陌生。三是嚴重缺乏卒中風險評估相關知識。盡管大部分醫生知道CHA2DS2-VASc評分的作用，但并不清楚具體的使用方法。而護士則對此量表更加陌生。本次調研的4家醫院均未將CHA2DS2-VASc評分運用于臨床，反映出醫院管理層缺乏對醫護人員卒中風險評估的培訓和管理。四是由于忽視術后房顫對短期和長期臨床結局的影響，醫護人員普遍存在預防用藥的知識盲區，與O’Brien等[7]歐洲調研結果一致。我們還發現醫護人員對胺碘酮的QT間期延長副作用較為清楚，但普遍不了解其肺毒性。此外，相對于醫生，護士各個維度的整體知識得分更低。
3.2 醫護人員術后房顫指南實踐行為處于中低水平，主要有兩大薄弱區
本次調查發現，醫護人員遵循指南管理CABG患者的現狀不理想，主要存在兩大薄弱區。一是缺乏對術后房顫高危因素的評估及預防用藥。《2020 ESC》指南[3]提出, 應對所有CABG患者進行高危因素評估；所有無禁忌癥的患者在手術前至少24h預防性使用β受體阻滯劑或胺碘酮，術后也應立即使用避免停藥（classⅠa）。另外，本研究還發現臨床醫生會因為藥物副作用或擔心藥物療效而拒絕為患者預防用藥，與O’Brien等[7]的研究結果一致。二是對卒中和出血風險評估意識不足。指南提出對于CHA2DS2-VASc評分高的人群（男性≥1，女性≥2）推薦使用口服抗凝藥（classⅠa）。Ferguson等 [12]的一項心房顫動抗凝管理實踐調查發現，僅25%和18%的護士會使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分工具，與本研究結果類似。2016年Stroke上的一篇研究顯示，我國非瓣膜性心房顫動患者口服抗凝藥物的使用率約21.4%～36.5%[13]。醫護人員對卒中風險評估不足可能會導致抗凝治療率低，進而影響出血風險的評估。這可能與醫護人員對術后房顫的認知偏差有關。認知的偏差和知識薄弱是導致行為不依從的最大障礙[14]。此外，分工不明確，認為應該由醫生來評估是阻礙護士行為的重要原因之一。房顫患者的抗凝管理是一個團隊協作的工作，醫生和護士都是重要角色，目前，國外已相繼建立以護士為主導的一體化系統管理模式，而我國對于房顫患者的抗凝管理尚處于摸索階段 [15]。因此，管理者應積極探索CABG術后房顫患者抗凝管理的最佳模式，充分運用相關評估工具，為制定治療決策提供可靠依據。
3.3 參加培訓和職稱是影響知識和行為的主要因素，而知識是影響行為的重要因素
本研究發現參加培訓是影響醫生和護士知識及行為得分的關鍵因素。專業化的培訓能彌補醫護人員知識的不足，提高其執行醫療行為必要性的認知。因此，管理者需要加強對醫護人員的專業培訓，促進醫護人員不斷學習，以形成更好的診療行為。職稱和職務也是影響醫護人員知識和行為的重要因素。這提示我們應充分發揮高年資醫護的帶頭作用。醫護人員行為得分還與其知識水平有關。知識是行為產生的根本[16]。醫護人員應加強專業知識的學習，提升專業技能水平。
3.4 指南實踐行為的障礙因素
臨床實踐指南作為醫療實踐的重要指導性文件，可以規范醫務人員的診療行為，縮小與最佳研究證據之間的差距[17]。遵循高質量的指南可減少1/3患者的不必要死亡和醫療花費[18]。本研究中醫護人員對指南實踐行為依從性相較偏低。根本原因可能是醫護人員缺乏循證醫學觀念。晏蓉等[19]的一項循證護理能力現狀調查也說明了這一點。國內外關于術后房顫的管理指南大多合并在房顫管理指南當中，缺乏專門針對術后房顫的管理指南，可能導致心外科醫護人員較少接觸，進而較難建立循證醫學觀念。指南在傳播和實施的過程中會遇上很多障礙，有指南自身的因素（指南質量參差不齊），也有一些外部的因素（醫療環境）。理論域框架有助于研究者從個體、組織、社會層面探查影響醫護人員行為的因素[20]。本研究據此，發現障礙主要包括實踐環境因素和醫護人員自身因素兩大方面。
3.4.1 實踐環境因素
制度與規范滯后。制度與規范對醫護人員的行為具有強有力的約束力[21]，當制度與規范滯后時，指南的實施將受到限制。因此，管理者應推陳出新，不斷創新，將高質量的指南運用于臨床實踐。
人力資源和設施不足。臨床工作強度大，人員配比不足，導致醫護人員缺乏時間了解專業領域內的指南更新動態，從而影響醫護人員指南實踐行為。資源和設備缺乏也是指南在實施過程當中的現實問題。提示管理者需更改管理路徑和護理常規，提供卒中和出血風險評分量表并將其做為CABG術后房顫患者的常規管理要求。
3.4.2 醫護人員因素
消極的信念和態度。醫護人員會因為不認同、不信任指南，或者對結果預期的不確定性（不認為會為患者帶來收益）而拒絕執行指南；此外，習慣性維持現狀，缺乏內在驅動力也將導致較低的指南依從性[22]。
缺乏自我效能和技能。該問題在護士群體當中顯得尤為明顯。楊莉等[23]的研究發現，護士循證實踐自我效能與其循證護理能力呈正相關，即護士的循證護理實踐自我效能越高，其循證護理能力越高。自我效能是護士遵循指南的內在驅動力，而專業技能的欠缺會影響指南的正確執行。因此，在臨床當中應重視對護士專業技能的培養。
職業角色的認同感低。職業認同是護士在護理工作當中的重要心理基礎。職業認同感低會影響護士的工作效率和工作質量[24]。護士與患者接觸最密切，能及時、動態地評估患者現存和潛在的危險因素，為醫生制定診療方案提供有效依據。因此，臨床管理者需提升護士的職業認同感，促進指南有效實施。
4 局限性
5 小結
當前醫護人員對于冠狀動脈旁路移植術后房顫指南實踐現狀尚不理想。具體表現為相關知識缺乏、指南實踐行為執行力不佳。“科室沒有相關要求”是醫護人員指南實踐的關鍵共同障礙因素。職稱和參加培訓是影響醫護人員知識和行為的共同的影響因素，而知識水平是影響醫護人員行為的最重要因素。循證醫學實踐是未來醫學實踐發展的必然趨勢[25]。管理者和醫護人員都應正視指南的價值。管理者應完善相關培訓體系，培養先進的組織文化，增加硬、軟件設施，統籌調配人力物力資源，為醫護人員提供有力支持。醫護人員也應該主動學習循證知識，豐富指南實踐技能，提升自我效能。
致謝 羅琳和劉酉華對此研究貢獻一致。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉溢思負責研究構思與設計，數據收集、分析，論文撰寫、修訂；羅琳、劉酉華負責數據收集、分析，論文撰寫；王心宇、劉桂欣、塔麗生·葉斯布力負責數據收集、分析。
術后心房顫動（postoperative atrial fibrillation，POAF），指手術后數天內新發心房顫動，是冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft surgery，CABG）術后常見并發癥, 發生率約為30% [1]。盡管為一過性疾病，但POAF的發生會導致卒中和死亡風險顯著增加[2]。近些年，國內外頒布了很多關于CABG POAF患者規范化管理的指南和專家共識[3-8]，例如2020年歐洲心臟學會發布的《2020 ESC 心房顫動診斷和管理指南》[3]（簡稱《2020 ESC》），其中包含關于CABG術后房顫的管理；2019年美國心臟協會發布的《AHA/ACC/HRS心臟手術患者圍手術期心房顫動的實踐咨詢》[4]（簡稱《2019 AHA》）以及2020年的《中國冠狀動脈旁路移植術后二級預防專家共識（2020版）》[5]（簡稱《2020 二級預防專家共識》）等。盡管指南對管理房顫患者進行了詳細規范，但是關于醫護人員的指南實踐現狀，目前尚無報道。知信行理論認為知識是行為的基礎，信念和態度是行為發生的動力[9]。醫護人員需了解足夠的知識，建立良好的信念和態度，才能形成正確的行為規范。理論域框架為解釋醫務人員的專業行為及阻礙行為改變的因素提供了理論框架[10]。本研究采用知信行理論模式探討心外科醫護人員對CABG POAF管理指南的實踐現狀，并結合理域論框架，分析臨床遵從指南行為的障礙因素，從而為臨床改進CABG POAF高危患者管理策略，降低其發生率，提升手術效果提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用方便抽樣方法選擇北京市4所三甲醫院的心外科醫護人員為研究對象。納入標準：（1）獲中華人民共和國衛生部頒發的護士執業資格證書的護士或者執業醫師資格證的醫生；（2）目前在心外科工作且管理CABG患者≥1年；（3）愿意參加本研究。排除標準：（1）處于產假、病假或其他原因不在崗；（2）目前有心理障礙等疾病正在服用抗精神病方面藥物；（3）實習、輪轉、外院進修人員。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
自行設計的《醫護對CABG術后房顫患者管理的現狀調查》。本問卷是由研究者以《2020 ESC》[3]《2019AHA》[4]《2020 二級預防專家共識》[5]等指南為依據，以知信行理論和理論域為框架自行設計，咨詢領域內5名專家反復修改形成。在正式調查前分別選擇5名心外科醫生和護士進行預調查，進行必要的修改后定稿。問卷內容包括：（1）醫護人員的一般資料如性別、年齡、學歷、職稱等；（2）POAF患者管理的相關知識如POAF的一般特征（定義、發生率、發生時間、危害）、危險因素、卒中風險評估、預防以及治療5個維度，共17道題。單選題正確計1分，錯誤或“我不知道”計0分；多選題全部答對計1分，答對50%及以上計0.5分，其他情況計0分；（3）醫護人員對CABG POAF患者管理的行為現狀：包括POAF的監測、危險因素評估、卒中和出血風險的評估、預防、治療、隨訪和二級預防6個維度；共29個條目。條目分為單選題和多選題，遵從指南行為計1分，其他情況計0分。得分按滿分100 分進行標準化。問卷內容效度為0.94，條目內容效度介于0.8～1.0。
1.2.2 資料收集方法
本研究采取紙質版問卷和問卷星2種資料收集方法。在調查前先征得科室領導同意，按照納入和排除標準選擇心外科醫護人員，向其說明本研究的目的、內容及自愿、無害和保密性原則，取得被調查者的同意后發放問卷。調查過程中，所有問題均由調查員用統一的語言進行說明，當場回收問卷，并檢查問題是否回答完整。根據Kendall原則[11]，多因素分析樣本量計算至少是變量數的5～10倍。本問卷共含有13個自變量，考慮10%的問卷填寫不合格率，本研究擬抽取不少于143名醫護人員作為研究對象。本研究共發放問卷230份，回收有效問卷227份，有效回收率為98.7%。
1.3 統計學分析
數據資料應用SPSS 26.0統計軟件錄入所有數據并進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）或中位數（四分位數間距）［M（IQ）］表示，計數資料采用頻數或百分數表示。計量資料采用t檢驗或方差分析，計數資料采用χ2檢驗，對影響因素的分析采用多元線性回歸，P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
共調查醫護人員227人，其中醫生48人，病房護士78人，監護室護士101人。醫生的平均年齡為（35.81±6.88）歲，護士為（30.39±5.50）歲；醫生的工作年限為（9.69±7.42）年，護士為（8.64±5.99）年，醫護人員基本特征資料略。
2.2 醫護CABG術后房顫相關知識
醫護房顫管理相關知識得分M（IQ）為59（54～65）分，47.9%的醫生達及格水平（60分）；護士知識總得分為47（41～53）分，僅12.8%的護士及格。各維度得分由高到低依次是術后房顫的治療、一般特征、危險因素、預防、卒中風險評估（表1）。
表1
醫護人員CABG POAF相關知識條目得分率［n=227，%（排名）］
醫生對于POAF最常發生時間和心電圖特征了解較為清晰，但對發生率和危害認識不到位。相比醫生，護士在這兩方面均顯欠缺。
對于POAF的危險因素，醫護人員的知曉率均不理想。對于公認的危險因素（高齡和左房擴大），醫生的知曉率尚可；而護士知曉率很低。
關于卒中風險的評估，絕大部分醫生知道CHA2DS2-VASc量表可用于評估POAF患者的卒中風險，但僅少部分的醫生知曉如何依據評分使用抗凝藥物。護士則對這兩點都存在明顯的不足。
醫護人員對于POAF的治療知識了解現狀較好，而對預防不容樂觀。對于POAF指南Ⅰa級證據推薦的兩大用藥，β受體阻滯劑和胺碘酮，大部分醫護人員知道其治療作用，對預防作用了解欠佳。此外，醫護人員對β受體阻滯劑的副作用了解較好，對胺碘酮了解不夠。進一步分析發現，醫護人員對于胺碘酮在心血管方面的副作用例如QT間期延長、致心律失常等較為熟悉，但對于非心血管系統的副作用例如甲狀腺功能障礙、肺毒性等，了解較少。
2.3 醫護POAF相關知識的影響因素
將醫護人員房顫管理相關知識總得分通過平方根轉換后符合正態分布。將轉換后的數值作為因變量進行單因素方差分析（表2）。以單因素分析中P≤0.2的變量為自變量，轉換后的得分為因變量進行多元線性回歸分析。對于二分類變量，采用0和1進行賦值；有序多分類變量，采用連續數字1、2、3、4賦值。結果顯示，職稱和參加培訓是醫生知識得分的影響因素（P≤0.05），可解釋總變異系數 45.6%。參加培訓、工作時間、學歷和職稱是護士知識得分的影響因素（P≤0.05），可解釋總變異系數 29.7%。（表3）。
表2
醫護人員房顫管理知識和行為得分單因素方差分析結果（n=227，x±s）
表3
醫護人員知識和行為得分多元線性逐步回歸分析結果
2.4 醫護CABG術后房顫患者的管理現狀
2.4.1 POAF指南實踐行為總體得分及共性障礙因素分析
醫生指南實踐行為總得分28～89（54.28±12.25）分，31.3%的醫生及格；護士行為總得分23～85（50.88±13.25）分，28.5%的護士及格。醫護人員比較重視POAF的監測及治療，而對其危險因素評估、預防、卒中和出血風險的評估，存在較大的不足（表4）。
表4
醫護人員CABG POAF管理行為各維度具體情況（n=227，%/x±s）
通過對醫護人員各維度行為共同存在的障礙因素分析發現，科室沒有相關要求、臨床工作繁忙缺乏時間、認為沒有必要是醫生遵循指南行為的主要障礙因素；從未關注此問題和不知道如何評估是護士的突出障礙因素（表5）。
表5
醫護人員指南實踐行為的障礙因素（n=227）
2.4.2 POAF監測
調查顯示，九成的醫護人員會關注POAF，但絕大部分只在患者發生房顫時才關注。ICU平均持續心電監測（2.51±1.14）d；病房平均監測（3.00±1.26）d。醫護人員主要依據患者血流動力學不穩、已經發生術后房顫等臨床特征對患者進行持續心電監測。
2.4.3 POAF高危因素評估
在被調查的醫護人員中并不會采用量表進行風險評估，僅少部分會根據既往經驗進行評估。其中房顫史被認為是最主要的高危因素，其次是高齡和左房增大。當評估患者為術后房顫的高危人群后，醫護人員會采取重點觀察，重點交接班等預警措施。認為沒有必要、科室沒有相關要求是醫生的主要障礙因素；不知道采取什么措施，應該由醫生評估是護士的特有障礙（表5）。
2.4.4 卒中和出血風險的評估
醫護人員對于卒中和出血風險評估意識不足。極少數的醫護人員會正確使用CHA2DS2-VASc評分，對男性評分≥1，女性評分≥2的患者使用口服抗凝藥物（表4）。當患者出血風險評分高時（≥3分），醫生會依照指南，糾正可改變因素（例如：高血壓，肝腎功能）后繼續使用抗凝藥物；大部分護士會選擇告知醫生和關注國際標準化比值 （INR）（表4）。科室沒有相關要求是醫護人員最突出的共同障礙因素，此外，臨床工作繁忙、缺乏時間是醫生的一大障礙，不知道如何評估是護士的主要障礙（表5）。
2.4.5 POAF預防
關于POAF的預防用藥（僅調研醫生，因為護士不涉及用藥），60.4%的醫生并不常規使用藥物預防POAF，僅少數的醫生會依照指南，對自己管理的 76%～100%的CABG患者使用β受體阻滯劑（20.8%） 和胺碘酮（8.3%） 預防POAF。認為β受體阻滯劑和胺碘酮的預防作用沒有依據，或者風險大于收益是醫生拒絕為患者預防性用藥的主要障礙（表5）。
2.4.6 POAF治療
醫生最常使用胺碘酮（95.8%）、維持較高正常水平血鉀（70.8%）和β受體阻滯劑（58.3%）治療POAF。其中，近九成醫生會對 76%～100%的患者使用胺碘酮，β受體阻滯劑的使用率僅27.1%。少數醫生會考慮到用藥風險大于收益而拒絕使用（表4）。
2.4.7 隨訪和二級預防
調查發現隨訪工作以護士為主。二級預防措施主要包括戒煙、心臟康復、血壓管理等6條（表3）。其中，醫護人員會將患者血壓控制在≤140/90 mm Hg、低密度脂蛋白≤1.8 mmol、總膽固醇≤5.0 mmol、空腹血糖≤6.0 mmol、餐后血糖≤10.0 mmol。
2.5 醫護人員術后房顫指南實踐行為的影響因素
將醫護人員指南實踐行為得分作為因變量，一般資料和知識得分作為自變量進行單因素分析（表2）。以P≤0.2的變量為自變量，行為得分為因變量進行多元線性回歸分析。自變量賦值同上。結果顯示知識得分、參加培訓和年齡是醫生行為得分的影響因素（P＜0.05），可解釋總變異系數 45.5%。知識得分、職務和參加培訓是護士行為得分的影響因素(P＜0.05) ，可解釋總變異系數 23.7%（表3）。
3 討論
本研究為多中心的描述性研究設計，以指南為依據，采用知信行理論為框架進行問卷設計，結合理論域框架探討障礙因素。研究按照自設問卷的設計流程，經過專家咨詢，預實驗等步驟設計而成，經檢驗具有較好的效度。調研由一人完成，避免了不同研究者之間的偏倚。調研者經專業的培訓，在調查中使用統一的指導語收集問卷，問卷回收當日進行核驗，對于有缺項漏項等問題及時復核，研究結果具有較好的內部效度。本研究所調研的4家北京三甲醫院，其中1家心外科處于國內頂尖水平；另外3家處于中等或偏上水平，樣本具有一定的代表性，因此研究結論可以在一定程度上推論到一線城市三甲醫院的醫護人群，具有一定的外部效度。
3.1 醫護人員術后房顫管理相關知識水平偏低，存在四大盲區
本研究發現心外科醫護人員對術后房顫管理的相關知識得分較低，主要有4大知識盲區。一是對術后房顫的發生率和危害認識不足。醫護人員對發生時間普遍了解到位，但大都未意識到發生率能高達30%～60%，且并不知曉術后房顫會致房顫再發風險增加4～5倍，中風風險增加2倍。這可能與其具有隱匿性、一過性和自限性等特點相關。患者只有在持續房顫并引起血流動力學改變時才會表現出相關臨床癥狀[3]。因此會給醫護人員形成“術后房顫不會產生危害”的錯誤觀念。二是不了解術后房顫的危險因素。一方面可能是醫護人員對其發生率和危害認識不清；另一方面可能是對發生機理不了解，進而對高齡及左房擴大這種公認的危險因素感到陌生。三是嚴重缺乏卒中風險評估相關知識。盡管大部分醫生知道CHA2DS2-VASc評分的作用，但并不清楚具體的使用方法。而護士則對此量表更加陌生。本次調研的4家醫院均未將CHA2DS2-VASc評分運用于臨床，反映出醫院管理層缺乏對醫護人員卒中風險評估的培訓和管理。四是由于忽視術后房顫對短期和長期臨床結局的影響，醫護人員普遍存在預防用藥的知識盲區，與O’Brien等[7]歐洲調研結果一致。我們還發現醫護人員對胺碘酮的QT間期延長副作用較為清楚，但普遍不了解其肺毒性。此外，相對于醫生，護士各個維度的整體知識得分更低。
3.2 醫護人員術后房顫指南實踐行為處于中低水平，主要有兩大薄弱區
本次調查發現，醫護人員遵循指南管理CABG患者的現狀不理想，主要存在兩大薄弱區。一是缺乏對術后房顫高危因素的評估及預防用藥。《2020 ESC》指南[3]提出, 應對所有CABG患者進行高危因素評估；所有無禁忌癥的患者在手術前至少24h預防性使用β受體阻滯劑或胺碘酮，術后也應立即使用避免停藥（classⅠa）。另外，本研究還發現臨床醫生會因為藥物副作用或擔心藥物療效而拒絕為患者預防用藥，與O’Brien等[7]的研究結果一致。二是對卒中和出血風險評估意識不足。指南提出對于CHA2DS2-VASc評分高的人群（男性≥1，女性≥2）推薦使用口服抗凝藥（classⅠa）。Ferguson等 [12]的一項心房顫動抗凝管理實踐調查發現，僅25%和18%的護士會使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分工具，與本研究結果類似。2016年Stroke上的一篇研究顯示，我國非瓣膜性心房顫動患者口服抗凝藥物的使用率約21.4%～36.5%[13]。醫護人員對卒中風險評估不足可能會導致抗凝治療率低，進而影響出血風險的評估。這可能與醫護人員對術后房顫的認知偏差有關。認知的偏差和知識薄弱是導致行為不依從的最大障礙[14]。此外，分工不明確，認為應該由醫生來評估是阻礙護士行為的重要原因之一。房顫患者的抗凝管理是一個團隊協作的工作，醫生和護士都是重要角色，目前，國外已相繼建立以護士為主導的一體化系統管理模式，而我國對于房顫患者的抗凝管理尚處于摸索階段 [15]。因此，管理者應積極探索CABG術后房顫患者抗凝管理的最佳模式，充分運用相關評估工具，為制定治療決策提供可靠依據。
3.3 參加培訓和職稱是影響知識和行為的主要因素，而知識是影響行為的重要因素
本研究發現參加培訓是影響醫生和護士知識及行為得分的關鍵因素。專業化的培訓能彌補醫護人員知識的不足，提高其執行醫療行為必要性的認知。因此，管理者需要加強對醫護人員的專業培訓，促進醫護人員不斷學習，以形成更好的診療行為。職稱和職務也是影響醫護人員知識和行為的重要因素。這提示我們應充分發揮高年資醫護的帶頭作用。醫護人員行為得分還與其知識水平有關。知識是行為產生的根本[16]。醫護人員應加強專業知識的學習，提升專業技能水平。
3.4 指南實踐行為的障礙因素
臨床實踐指南作為醫療實踐的重要指導性文件，可以規范醫務人員的診療行為，縮小與最佳研究證據之間的差距[17]。遵循高質量的指南可減少1/3患者的不必要死亡和醫療花費[18]。本研究中醫護人員對指南實踐行為依從性相較偏低。根本原因可能是醫護人員缺乏循證醫學觀念。晏蓉等[19]的一項循證護理能力現狀調查也說明了這一點。國內外關于術后房顫的管理指南大多合并在房顫管理指南當中，缺乏專門針對術后房顫的管理指南，可能導致心外科醫護人員較少接觸，進而較難建立循證醫學觀念。指南在傳播和實施的過程中會遇上很多障礙，有指南自身的因素（指南質量參差不齊），也有一些外部的因素（醫療環境）。理論域框架有助于研究者從個體、組織、社會層面探查影響醫護人員行為的因素[20]。本研究據此，發現障礙主要包括實踐環境因素和醫護人員自身因素兩大方面。
3.4.1 實踐環境因素
制度與規范滯后。制度與規范對醫護人員的行為具有強有力的約束力[21]，當制度與規范滯后時，指南的實施將受到限制。因此，管理者應推陳出新，不斷創新，將高質量的指南運用于臨床實踐。
人力資源和設施不足。臨床工作強度大，人員配比不足，導致醫護人員缺乏時間了解專業領域內的指南更新動態，從而影響醫護人員指南實踐行為。資源和設備缺乏也是指南在實施過程當中的現實問題。提示管理者需更改管理路徑和護理常規，提供卒中和出血風險評分量表并將其做為CABG術后房顫患者的常規管理要求。
3.4.2 醫護人員因素
消極的信念和態度。醫護人員會因為不認同、不信任指南，或者對結果預期的不確定性（不認為會為患者帶來收益）而拒絕執行指南；此外，習慣性維持現狀，缺乏內在驅動力也將導致較低的指南依從性[22]。
缺乏自我效能和技能。該問題在護士群體當中顯得尤為明顯。楊莉等[23]的研究發現，護士循證實踐自我效能與其循證護理能力呈正相關，即護士的循證護理實踐自我效能越高，其循證護理能力越高。自我效能是護士遵循指南的內在驅動力，而專業技能的欠缺會影響指南的正確執行。因此，在臨床當中應重視對護士專業技能的培養。
職業角色的認同感低。職業認同是護士在護理工作當中的重要心理基礎。職業認同感低會影響護士的工作效率和工作質量[24]。護士與患者接觸最密切，能及時、動態地評估患者現存和潛在的危險因素，為醫生制定診療方案提供有效依據。因此，臨床管理者需提升護士的職業認同感，促進指南有效實施。
4 局限性
5 小結
當前醫護人員對于冠狀動脈旁路移植術后房顫指南實踐現狀尚不理想。具體表現為相關知識缺乏、指南實踐行為執行力不佳。“科室沒有相關要求”是醫護人員指南實踐的關鍵共同障礙因素。職稱和參加培訓是影響醫護人員知識和行為的共同的影響因素，而知識水平是影響醫護人員行為的最重要因素。循證醫學實踐是未來醫學實踐發展的必然趨勢[25]。管理者和醫護人員都應正視指南的價值。管理者應完善相關培訓體系，培養先進的組織文化，增加硬、軟件設施，統籌調配人力物力資源，為醫護人員提供有力支持。醫護人員也應該主動學習循證知識，豐富指南實踐技能，提升自我效能。
致謝 羅琳和劉酉華對此研究貢獻一致。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉溢思負責研究構思與設計，數據收集、分析，論文撰寫、修訂；羅琳、劉酉華負責數據收集、分析，論文撰寫；王心宇、劉桂欣、塔麗生·葉斯布力負責數據收集、分析。
