引用本文： 張娜, 張歡歡, 李玉善, 楊波, 劉燕. 加速康復外科理念下肺腫瘤患者術后病房留置尿管危險因素的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(7): 821-825. doi: 10.7507/1007-4848.202012049 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指將一系列經循證醫學證據進行優化和組合的各種常規治療措施應用于圍術期，以減少患者心理和生理的創傷應激，從而達到加速康復的目的[1]。ERAS 在胸外科已得到廣泛應用，有效性及安全性已得到證實[2]。胸外科圍術期導尿管管理屬于加速康復的重要內容之一。隨著胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺葉切除術為主的肺腫瘤外科治療的開展和普及，越來越多醫師在圍術期采用無留置尿管或僅術中留置尿管，待手術結束前予以拔除[3-5]。近年來，我院胸部外科手術常規不留置尿管，提升了患者術后舒適度，使其能夠早期下地活動，縮短了術后康復時間。值得注意的是，約有 14.4% 的患者術后回病房后因排尿困難而需留置尿管[6]。因此，本研究以期通過病例對照研究，進一步明確 ERAS 理念下肺腫瘤患者術后病房留置尿管的危險因素。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：① 接受 ERAS 理念下整個外科治療過程的患者；② 病歷資料齊全者。排除標準：① 術中留置尿管者；② 術中或術后輸血者；③ 伴有其它危重疾病、腦卒中、重要器官功能衰竭、嚴重外傷等。
1.2 樣本量的計算
公式[7]如下，以有代表性的“男性”作為暴露指標，根據邱舫等[8]研究可知：P0=0.566，P1=0.73，取 α=0.05（單側檢驗），β=0.1，查表得 Z0.05=1.96，Z0.1=1.28。帶入公式，得 N=62。考慮到樣本回收中的遺失和無效問卷，再擴大 10%～20%，即確定樣本量為 68～75 例，本研究的樣本量為 150 例，即病例組和對照組各 75 例。
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1.3 研究方法
1.3.1 病例組
調取研究對象的病歷資料，篩選出 2019 年 6～8 月于我院胸外科一病區行手術治療、符合納入和排除標準的 75 例肺腫瘤患者。術前指導所有患者床上使用便盆或尿壺的方法，術前一日練習床上排尿；術前一日晚 8 點后禁食、12 點后禁飲。術日遵醫囑給予常規補液，離開病房入手術室前排空膀胱。術后督導早期排尿、給予適當心理護理。術后患者主訴下腹部脹痛伴排尿困難，體檢可見恥骨上膨隆，捫及囊樣包塊，叩診呈實音，有壓痛，經一系列誘導排尿措施（如膀胱區熱敷、聽流水聲、溫水沖洗會陰、抬高床頭等）仍不能自行排尿，征得患者同意后留置尿管。
1.3.2 對照組
根據對同期同病房圍術期未置尿管的肺腫瘤患者（共 421 例）的出院日期先后順序進行編號 1～421；利用隨機數字表，從第 7 行第 9 列開始每三個數字一組，組成若干個三位數，然后按照順序選取在 1～421 范圍內的編號；將編號對應的 75 例患者篩選出來，作為對照組。術前指導及術后督導排尿措施同病例組。
1.3.3 數據的收集
根據文獻資料，自行制作調查表：包括患者的年齡、性別、身高、體重等一般資料，既往病史，現病史，腫瘤性質、分型、分期，手術方式及圍術期狀況等。對調查人員進行統一培訓指導，說明注意事項。根據患者的住院號、出院日期等雙人查閱上述病例，根據病歷資料逐一填寫調查表中各項內容。填寫完畢，對調查的內容進行全面檢查。其中，盆腹腔手術史包括子宮、附件（輸卵管或卵巢）的手術史及闌尾手術史等。吸煙≥1 支/天且持續時間≥1 年者，定義為吸煙；符合吸煙條件，但調查時≥3 個月不吸煙者，定義為戒煙。術后臥床時間為從手術結束回病房到次日晚 5 點。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 19.0 軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（
±s）或中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以頻數和百分率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。多因素采用 logistic 逐步回歸分析，比值比（OR）和 95%CI 用于表示風險度。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 研究對象的基本狀況
共納入 150 例患者。病例組男 45 例、女 30 例，年齡為（55.33±10.78）歲；對照組男 28 例、女 47 例，年齡為（57.12±10.06）歲。病例組患者病房留置尿管時間為術后回病房（4.72±1.88）h，對照組患者病房自解小便時間為術后回病房（3.48±1.89）h。住院時間兩組差異無統計學意義（P=0.635）；見表 1。
表1
兩組研究對象的一般資料比較［
/M（P25，P75）］
2.2 病房留置尿管危險因素的單因素分析
兩組研究對象在性別、手術時間≥2 h、術中輸液量≥1 200 mL、術后回病房 6 h 內輸液量>1 200 mL 等因素，差異有統計學意義（P<0.05）；其它因素差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
病房留置尿管危險因素單因素分析結果［例（%）
］
2.3 病房留置尿管危險因素 logistic 回歸分析
為排除相關變量間的交互作用和混雜因素的影響，以單因素分析有統計學意義的因素為自變量，以是否術后在病房留置尿管為因變量，進行多因素非條件 logistic 逐步回歸分析。結果顯示：男性、術后回病房 6 h 內輸液量>1 200 mL 及術中輸液量≥1 200 mL 3 個變量進入模型。模型的似然比檢驗顯示：當前模型χ2=4.169，P=0.041，回歸模型有統計學意義；見表 3。
表3
病房留置尿管危險因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
3.1 性別對 ERAS 理念下肺腫瘤患者術后病房留置尿管的影響
國內外相關研究[6, 9]顯示男性患者更易發生尿潴留，術后留置尿管的幾率較大。但也有研究[10]顯示，性別并不是導致患者發生術后尿潴留的危險因素。本研究結果顯示，男性是 ERAS 理念下肺腫瘤患者術后病房留置尿管的獨立危險因素（OR=2.311）。分析原因：由于性別的差異，男性和女性尿道在解剖學上有所不同；男性可能存在診斷或未診斷的良性前列腺肥大的問題；男性患者的病恥感、對排尿環境及床上排尿姿勢的不習慣在一定程度上較女性更加明顯等。因此對于男性患者，術前應重視健康宣教及床上排尿功能鍛煉的依從性，同時注意評估有無前列腺增生、肥大等問題，以便采取針對性預防措施，從而減少術后尿潴留的發生。
3.2 術中輸液量、術后回病房 6 h 內輸液量對 ERAS 理念下肺腫瘤患者術后病房留置尿管的影響
術中、術后回病房 6 h 內輸液量較多的患者，體循環負擔相對增加，進而引起膀胱急劇膨脹，而支配人體正常排尿活動的中樞神經系統受麻醉影響反應遲鈍導致正常排尿出現障礙，術后病房留置尿管的幾率會相對增加[11]。Koch 等[12]的研究結果顯示不限制術后液體量的患者尿潴留發生率是限制液體量情況下（補液量<500 mL）的 9 倍。本研究結果顯示，術后回病房 6 h 內輸液量>1 200 mL 是術后患者留置尿管的首要危險因素（OR=2.491）。這提示，應適當控制肺腫瘤患者術后靜脈補液量，以術后 6 h 不超過 1 200 mL 為宜。史忠波[13]的研究顯示：控制術前、術后飲水，術中及術后輸液量及輸液速度等措施，可避免術后膀胱過早、過快充盈，從而減少尿潴留的發生。因此，在沒有額外液體丟失的情況下，應鼓勵患者盡量通過飲水滿足自身的液體需求，并盡早停止靜脈輸液[14]。同時配合常規鎮痛、心理安慰、鼓勵排尿、聽流水聲刺激排尿、下腹部熱敷等干預措施輔助治療，可以明顯減少術后尿潴留的發生。此外，應注意評估患者術中及術后輸液量，對預計圍術期輸液量較多的患者給予重點關注，包括做好輸液計劃、合理安排輸液時間及時評估是否有必要留置尿管等，以減輕患者痛苦。
綜上所述，ERAS 理念下肺腫瘤患者術后病房留置尿管的發生是多種因素共同作用的結果，男性、術后回病房 6 h 內輸液量>1 200 mL、術中輸液量≥1 200 mL 的患者是術后病房留置尿管的高危人群，醫護人員應加強評估與觀察，給予有針對性的護理措施；同時應在滿足治療的前提下適當控制圍術期靜脈補液量，加強評估輸液量對患者的影響，決定是否需要預防性尿管的留置，以減輕患者痛苦及心理負擔，減少術后因尿潴留而導致的病房留置尿管的發生。本研究數據均來自于臨床病歷資料，不能全面反映與病房留置尿管的影響因素，且樣本量相對較小，今后仍需通過問卷調查，進行多中心、大樣本量的研究對 ERAS 理念下肺腫瘤患者術后病房留置尿管危險因素進行深入探討。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉燕進行研究設計、修改論文、質量控制及審校，對文章整體負責；張娜和張歡歡負責實施研究、收集和分析數據、撰寫論文；李玉善、楊波負責數據的收集與整理、論文的撰寫與修訂。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指將一系列經循證醫學證據進行優化和組合的各種常規治療措施應用于圍術期，以減少患者心理和生理的創傷應激，從而達到加速康復的目的[1]。ERAS 在胸外科已得到廣泛應用，有效性及安全性已得到證實[2]。胸外科圍術期導尿管管理屬于加速康復的重要內容之一。隨著胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺葉切除術為主的肺腫瘤外科治療的開展和普及，越來越多醫師在圍術期采用無留置尿管或僅術中留置尿管，待手術結束前予以拔除[3-5]。近年來，我院胸部外科手術常規不留置尿管，提升了患者術后舒適度，使其能夠早期下地活動，縮短了術后康復時間。值得注意的是，約有 14.4% 的患者術后回病房后因排尿困難而需留置尿管[6]。因此，本研究以期通過病例對照研究，進一步明確 ERAS 理念下肺腫瘤患者術后病房留置尿管的危險因素。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：① 接受 ERAS 理念下整個外科治療過程的患者；② 病歷資料齊全者。排除標準：① 術中留置尿管者；② 術中或術后輸血者；③ 伴有其它危重疾病、腦卒中、重要器官功能衰竭、嚴重外傷等。
1.2 樣本量的計算
公式[7]如下，以有代表性的“男性”作為暴露指標，根據邱舫等[8]研究可知：P0=0.566，P1=0.73，取 α=0.05（單側檢驗），β=0.1，查表得 Z0.05=1.96，Z0.1=1.28。帶入公式，得 N=62。考慮到樣本回收中的遺失和無效問卷，再擴大 10%～20%，即確定樣本量為 68～75 例，本研究的樣本量為 150 例，即病例組和對照組各 75 例。
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1.3 研究方法
1.3.1 病例組
調取研究對象的病歷資料，篩選出 2019 年 6～8 月于我院胸外科一病區行手術治療、符合納入和排除標準的 75 例肺腫瘤患者。術前指導所有患者床上使用便盆或尿壺的方法，術前一日練習床上排尿；術前一日晚 8 點后禁食、12 點后禁飲。術日遵醫囑給予常規補液，離開病房入手術室前排空膀胱。術后督導早期排尿、給予適當心理護理。術后患者主訴下腹部脹痛伴排尿困難，體檢可見恥骨上膨隆，捫及囊樣包塊，叩診呈實音，有壓痛，經一系列誘導排尿措施（如膀胱區熱敷、聽流水聲、溫水沖洗會陰、抬高床頭等）仍不能自行排尿，征得患者同意后留置尿管。
1.3.2 對照組
根據對同期同病房圍術期未置尿管的肺腫瘤患者（共 421 例）的出院日期先后順序進行編號 1～421；利用隨機數字表，從第 7 行第 9 列開始每三個數字一組，組成若干個三位數，然后按照順序選取在 1～421 范圍內的編號；將編號對應的 75 例患者篩選出來，作為對照組。術前指導及術后督導排尿措施同病例組。
1.3.3 數據的收集
根據文獻資料，自行制作調查表：包括患者的年齡、性別、身高、體重等一般資料，既往病史，現病史，腫瘤性質、分型、分期，手術方式及圍術期狀況等。對調查人員進行統一培訓指導，說明注意事項。根據患者的住院號、出院日期等雙人查閱上述病例，根據病歷資料逐一填寫調查表中各項內容。填寫完畢，對調查的內容進行全面檢查。其中，盆腹腔手術史包括子宮、附件（輸卵管或卵巢）的手術史及闌尾手術史等。吸煙≥1 支/天且持續時間≥1 年者，定義為吸煙；符合吸煙條件，但調查時≥3 個月不吸煙者，定義為戒煙。術后臥床時間為從手術結束回病房到次日晚 5 點。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 19.0 軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）或中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以頻數和百分率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。多因素采用 logistic 逐步回歸分析，比值比（OR）和 95%CI 用于表示風險度。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 研究對象的基本狀況
共納入 150 例患者。病例組男 45 例、女 30 例，年齡為（55.33±10.78）歲；對照組男 28 例、女 47 例，年齡為（57.12±10.06）歲。病例組患者病房留置尿管時間為術后回病房（4.72±1.88）h，對照組患者病房自解小便時間為術后回病房（3.48±1.89）h。住院時間兩組差異無統計學意義（P=0.635）；見表 1。
表1
兩組研究對象的一般資料比較［/M（P25，P75）］
2.2 病房留置尿管危險因素的單因素分析
兩組研究對象在性別、手術時間≥2 h、術中輸液量≥1 200 mL、術后回病房 6 h 內輸液量>1 200 mL 等因素，差異有統計學意義（P<0.05）；其它因素差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
病房留置尿管危險因素單因素分析結果［例（%）］
2.3 病房留置尿管危險因素 logistic 回歸分析
為排除相關變量間的交互作用和混雜因素的影響，以單因素分析有統計學意義的因素為自變量，以是否術后在病房留置尿管為因變量，進行多因素非條件 logistic 逐步回歸分析。結果顯示：男性、術后回病房 6 h 內輸液量>1 200 mL 及術中輸液量≥1 200 mL 3 個變量進入模型。模型的似然比檢驗顯示：當前模型χ2=4.169，P=0.041，回歸模型有統計學意義；見表 3。
表3
病房留置尿管危險因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
3.1 性別對 ERAS 理念下肺腫瘤患者術后病房留置尿管的影響
國內外相關研究[6, 9]顯示男性患者更易發生尿潴留，術后留置尿管的幾率較大。但也有研究[10]顯示，性別并不是導致患者發生術后尿潴留的危險因素。本研究結果顯示，男性是 ERAS 理念下肺腫瘤患者術后病房留置尿管的獨立危險因素（OR=2.311）。分析原因：由于性別的差異，男性和女性尿道在解剖學上有所不同；男性可能存在診斷或未診斷的良性前列腺肥大的問題；男性患者的病恥感、對排尿環境及床上排尿姿勢的不習慣在一定程度上較女性更加明顯等。因此對于男性患者，術前應重視健康宣教及床上排尿功能鍛煉的依從性，同時注意評估有無前列腺增生、肥大等問題，以便采取針對性預防措施，從而減少術后尿潴留的發生。
3.2 術中輸液量、術后回病房 6 h 內輸液量對 ERAS 理念下肺腫瘤患者術后病房留置尿管的影響
術中、術后回病房 6 h 內輸液量較多的患者，體循環負擔相對增加，進而引起膀胱急劇膨脹，而支配人體正常排尿活動的中樞神經系統受麻醉影響反應遲鈍導致正常排尿出現障礙，術后病房留置尿管的幾率會相對增加[11]。Koch 等[12]的研究結果顯示不限制術后液體量的患者尿潴留發生率是限制液體量情況下（補液量<500 mL）的 9 倍。本研究結果顯示，術后回病房 6 h 內輸液量>1 200 mL 是術后患者留置尿管的首要危險因素（OR=2.491）。這提示，應適當控制肺腫瘤患者術后靜脈補液量，以術后 6 h 不超過 1 200 mL 為宜。史忠波[13]的研究顯示：控制術前、術后飲水，術中及術后輸液量及輸液速度等措施，可避免術后膀胱過早、過快充盈，從而減少尿潴留的發生。因此，在沒有額外液體丟失的情況下，應鼓勵患者盡量通過飲水滿足自身的液體需求，并盡早停止靜脈輸液[14]。同時配合常規鎮痛、心理安慰、鼓勵排尿、聽流水聲刺激排尿、下腹部熱敷等干預措施輔助治療，可以明顯減少術后尿潴留的發生。此外，應注意評估患者術中及術后輸液量，對預計圍術期輸液量較多的患者給予重點關注，包括做好輸液計劃、合理安排輸液時間及時評估是否有必要留置尿管等，以減輕患者痛苦。
綜上所述，ERAS 理念下肺腫瘤患者術后病房留置尿管的發生是多種因素共同作用的結果，男性、術后回病房 6 h 內輸液量>1 200 mL、術中輸液量≥1 200 mL 的患者是術后病房留置尿管的高危人群，醫護人員應加強評估與觀察，給予有針對性的護理措施；同時應在滿足治療的前提下適當控制圍術期靜脈補液量，加強評估輸液量對患者的影響，決定是否需要預防性尿管的留置，以減輕患者痛苦及心理負擔，減少術后因尿潴留而導致的病房留置尿管的發生。本研究數據均來自于臨床病歷資料，不能全面反映與病房留置尿管的影響因素，且樣本量相對較小，今后仍需通過問卷調查，進行多中心、大樣本量的研究對 ERAS 理念下肺腫瘤患者術后病房留置尿管危險因素進行深入探討。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉燕進行研究設計、修改論文、質量控制及審校，對文章整體負責；張娜和張歡歡負責實施研究、收集和分析數據、撰寫論文；李玉善、楊波負責數據的收集與整理、論文的撰寫與修訂。
