引用本文： 宋瓏, 劉立明, 張昊, 胡建國, 羅成, 楊本立. 微創冷凍消融迷宮Ⅳ手術治療二尖瓣病變合并心房顫動的近中期結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(2): 154-157. doi: 10.7507/1007-4848.202011044 復制
心房顫動（房顫）的外科治療經歷了 30 多年的技術發展和臨床循證依據的積累，目前已經進入了以新型能量形式雙極射頻消融和冷凍消融為代表的迷宮Ⅳ型手術時代[1-2]。對于二尖瓣病變合并房顫的治療，雖然國外指南將迷宮Ⅳ手術作為ⅠA 類推薦[3]，但在我國微創冷凍迷宮Ⅳ手術治療風濕性二尖瓣病變合并性房顫在我國尚未得到廣泛推廣。本研究在我們前期工作的基礎上[4-6]進一步對該術式的安全性、有效性進行評價。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院 2013 年 8 月至 2017 年 10 月完成的 68 例右胸微創切口胸腔鏡輔助下冷凍消融及微創二尖瓣手術患者的臨床資料，其中男 28 例、女 40 例，年齡（38.7±9.3）歲。心臟瓣膜病變均采用經胸心臟彩色超聲心動圖、胸部 X 線片及心臟聽診雜音明確診斷，應用多次 12 導聯心電圖及病史診斷房顫及其種類。二尖瓣病變均為風濕性病變，其中單純二尖瓣狹窄 18 例、單純二尖瓣關閉不全 2 例、二尖瓣狹窄伴關閉不全 48 例、合并三尖瓣功能性關閉不全 50 例。術前基線資料總結見表 1。
表1
68 例行微創二尖瓣手術同期行房顫冷凍消融患者術前資料（
±s/例）
1.2 手術方式
手術采用雙腔氣管插管，在身全麻醉體外循環下施行。外周體外循環建立、微創手術入路及方法、冷凍消融線路示意圖均見前期工作[6]。左右房部分消融線路術中圖見圖 1。
圖1
部分微創冷凍消融線路術中圖像
a：左肺靜脈消融線；b：二尖瓣峽部消融線；c：心外膜冠狀靜脈竇冷凍消融線；d：三尖瓣環冷凍消融線
1.3 術后處理與隨訪
術后全組均安置心表臨時起搏導線，起搏頻率為90 次/min。口服可達龍 200 mg，1 次/d，維持至少3個月；華法林2.5 mg/d，根據凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR）調整劑量。出院前完成12導聯心電圖，出院后采用不定期復查和分別在術后6個月、l2個月、24個月和36個月門診追蹤復查24 h動態心電圖觀察心律情況，以出現連續30 s的房顫、心房撲動和房性心律失常判定為房顫復發。
1.4 倫理審查
本研究已通過中南大學湘雅二醫院倫理委員會審批，批準號：（2019）倫審【科】第（054）號。
2 結果
全組患者均手術成功，無術中轉正中切口。主要手術方法及術中術后相關臨床資料見表 2。住院期間無死亡病例，無冷凍消融相關性肺靜脈狹窄，冠狀動脈、食管、膈神經損傷發生。無Ⅲ度房室傳導阻滯及永久起搏器植入病例。無腦梗死或腦出血等神經系統并發癥。再次開胸 1 例，為術后胸壁肋間血管出血。體外循環停機時竇性心律轉復率為 100.0%，出院時竇性心律轉復率為 95.8%。隨訪期間無死亡病例。平均隨訪 28 個月，術后第 6 個月、12 個月、24 個月、36 個月的竇性心律轉復率分別為 93.5%、91.6%、90.3%、89.5%。1 例患者行機械瓣二尖瓣置換+三尖瓣成形+冷凍房顫消融術后 16 個月，心律已維持竇性，因未規律服用華法林，發生右側大腦出血，經對癥治療后已好轉。
表2
68 例行微創二尖瓣手術同期行房顫冷凍消融病例手術方式及結果（
±s/例）
3 討論
近年來，歐美指南對于瓣膜病合并性房顫行外科射頻消融治療的推薦級別和證據強度不斷提高[3,7]，卻面臨著外科射頻消融應用率持續偏低的現狀[8]。主要原因之一是該術式尚未得到標準化的推廣，外科醫生對消融治療的安全性和有效性存在顧慮。隨著微創心臟外科技術的成熟和冷凍消融工具的改進，將二者結合應用于孤立性房顫和二尖瓣合并性房顫治療的經驗不斷積累，展現出令人滿意的效果[9-10]。
本研究通過右胸前外側微創切口胸腔鏡輔助，完成微創瓣膜手術及房顫冷凍消融。消融方式以迷宮Ⅳ型手術“經典線路”為基礎[11]，加以改良，利用可塑形金屬探頭與心內膜發生充分且穩定的接觸，快速降溫至?60℃，產生心肌組織不可逆性損傷。近期結果：半年、1 年的竇性心律轉復率分別為 93.5%、91.6%；中期結果：2 年、3 年的竇性心律轉復率分別為 90.3%、89.5%，該結果達到甚至高于其它研究[10,12]所得到的結論，這可能與全組患者年齡較輕、術前房顫病史時間較短、左房前后徑不大、心功能較好、胸廓外脂肪層不厚便于操作、合并癥較少有關。同時，嚴格保證消融手術的透壁性、連續性和完整性也是本組術后結果滿意的重要原因。本組患者在早期出院時及術后 6 個月的竇性心律轉復率較高，可能是后期竇性心律維持率高的原因之一，這與國外學者的報道[13]一致。本組患者術后沒有增加圍術期手術并發癥和病死率，證明了該術式的安全性。隨訪中發生的腦卒中并非房顫復發相關性腦梗死，與機械瓣置換后長期服用華法林抗凝及患者的依從性不佳有關。
本研究選擇冷凍消融作為微創二尖瓣手術房顫消融方式，主要是由于其單向性心內膜冷凍能量傳導尤其適用于右側微小切口心臟手術條件下術野放大局限，操作空間小，左側心外膜組織結構及左房后壁暴露差的特點。與射頻消融能量相比，冷凍消融能量具有以下優勢：從安全性角度看，冷凍消融后心內膜血栓形成的幾率更低，對心內膜內皮細胞層亞顯微結構的破壞更少。對食管、膈神經，冠狀動脈等鄰近結構的附帶損傷也較小[14]；從有效性角度看，在降溫至?40℃ 條件下，人體心肌細胞、纖維成分和脂肪組織均會逐漸發生細胞內微冰球增多，繼而發生細胞內脫水、凝固皺縮，最終死亡[15-16]。因此，對于 4～6 mm 厚度的心房組織，不論其結構重構程度，在?60℃ 條件下 2 min 的有效接觸能使絕大部分的心房發生透壁性損傷。而射頻能量在相同心房厚度的條件下，其透壁性還受到心肌肥厚、纖維增生、脂肪浸潤等組織內環境影響；從循證依據角度看，Ad 團隊[17]對比了單獨應用冷凍能量以及冷凍聯合射頻能量行迷宮Ⅳ手術的療效，發現單獨應用冷凍能量消融組在竇性心律維持率和腦卒中發生率方面均優于冷凍聯合射頻能量消融組。
在實施胸腔鏡輔助下微創冷凍消融時，應該注意避免心內膜出現褶皺，特別是在左房較大，左房頂部線路靠近左上肺靜脈開口的位置。該位置在微創視野下距離術者較遠，容易出現褶皺而未被發現。在使用冷凍消融工具時應該避免血液接觸消融探頭，以免影響冷凍消融效果[18]。對于左房大、消融線路較長的情況，我們推薦分為兩段較短的線路實施，并使用美蘭標記，保證線路的連續性。本組病例在處理二尖瓣峽部時，均采用冷凍探頭直接達到并超越二尖瓣后瓣環 P3 處，未見瓣環、瓣葉或心室損傷；同時輔助冠狀靜脈竇心外膜冷凍冰球消融，以達到預期效果。在處理右房三尖瓣環消融線路時，采用冷凍探頭從心內膜 2 點鐘方向直接連接右房切口和三尖瓣后瓣環，避免了游離右冠狀動脈。隨訪本組病例未見二尖瓣峽部或三尖瓣峽部依賴性心房撲動發生，驗證了我們對于左右房峽部冷凍消融的有效性[19]。
胸腔鏡輔助下微創二尖瓣手術同期行冷凍消融手術效果確切，并具有創傷小、恢復快、美容效果好、患者滿意度高等優點。我們的結果顯示該術式近中期安全性和有效性滿意，應該成為二尖瓣手術合并房顫外科治療的發展方向。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋瓏負責論文設計、撰寫；劉立明負責手術實施、論文總體設想和設計；張昊負責數據收集、分析；胡建國負責手術質控和論文修改；羅成負責論文部分設計；楊本立負責論文部分撰寫。
心房顫動（房顫）的外科治療經歷了 30 多年的技術發展和臨床循證依據的積累，目前已經進入了以新型能量形式雙極射頻消融和冷凍消融為代表的迷宮Ⅳ型手術時代[1-2]。對于二尖瓣病變合并房顫的治療，雖然國外指南將迷宮Ⅳ手術作為ⅠA 類推薦[3]，但在我國微創冷凍迷宮Ⅳ手術治療風濕性二尖瓣病變合并性房顫在我國尚未得到廣泛推廣。本研究在我們前期工作的基礎上[4-6]進一步對該術式的安全性、有效性進行評價。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院 2013 年 8 月至 2017 年 10 月完成的 68 例右胸微創切口胸腔鏡輔助下冷凍消融及微創二尖瓣手術患者的臨床資料，其中男 28 例、女 40 例，年齡（38.7±9.3）歲。心臟瓣膜病變均采用經胸心臟彩色超聲心動圖、胸部 X 線片及心臟聽診雜音明確診斷，應用多次 12 導聯心電圖及病史診斷房顫及其種類。二尖瓣病變均為風濕性病變，其中單純二尖瓣狹窄 18 例、單純二尖瓣關閉不全 2 例、二尖瓣狹窄伴關閉不全 48 例、合并三尖瓣功能性關閉不全 50 例。術前基線資料總結見表 1。
表1
68 例行微創二尖瓣手術同期行房顫冷凍消融患者術前資料（±s/例）
1.2 手術方式
手術采用雙腔氣管插管，在身全麻醉體外循環下施行。外周體外循環建立、微創手術入路及方法、冷凍消融線路示意圖均見前期工作[6]。左右房部分消融線路術中圖見圖 1。
圖1
部分微創冷凍消融線路術中圖像
a：左肺靜脈消融線；b：二尖瓣峽部消融線；c：心外膜冠狀靜脈竇冷凍消融線；d：三尖瓣環冷凍消融線
1.3 術后處理與隨訪
術后全組均安置心表臨時起搏導線，起搏頻率為90 次/min。口服可達龍 200 mg，1 次/d，維持至少3個月；華法林2.5 mg/d，根據凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR）調整劑量。出院前完成12導聯心電圖，出院后采用不定期復查和分別在術后6個月、l2個月、24個月和36個月門診追蹤復查24 h動態心電圖觀察心律情況，以出現連續30 s的房顫、心房撲動和房性心律失常判定為房顫復發。
1.4 倫理審查
本研究已通過中南大學湘雅二醫院倫理委員會審批，批準號：（2019）倫審【科】第（054）號。
2 結果
全組患者均手術成功，無術中轉正中切口。主要手術方法及術中術后相關臨床資料見表 2。住院期間無死亡病例，無冷凍消融相關性肺靜脈狹窄，冠狀動脈、食管、膈神經損傷發生。無Ⅲ度房室傳導阻滯及永久起搏器植入病例。無腦梗死或腦出血等神經系統并發癥。再次開胸 1 例，為術后胸壁肋間血管出血。體外循環停機時竇性心律轉復率為 100.0%，出院時竇性心律轉復率為 95.8%。隨訪期間無死亡病例。平均隨訪 28 個月，術后第 6 個月、12 個月、24 個月、36 個月的竇性心律轉復率分別為 93.5%、91.6%、90.3%、89.5%。1 例患者行機械瓣二尖瓣置換+三尖瓣成形+冷凍房顫消融術后 16 個月，心律已維持竇性，因未規律服用華法林，發生右側大腦出血，經對癥治療后已好轉。
表2
68 例行微創二尖瓣手術同期行房顫冷凍消融病例手術方式及結果（±s/例）
3 討論
近年來，歐美指南對于瓣膜病合并性房顫行外科射頻消融治療的推薦級別和證據強度不斷提高[3,7]，卻面臨著外科射頻消融應用率持續偏低的現狀[8]。主要原因之一是該術式尚未得到標準化的推廣，外科醫生對消融治療的安全性和有效性存在顧慮。隨著微創心臟外科技術的成熟和冷凍消融工具的改進，將二者結合應用于孤立性房顫和二尖瓣合并性房顫治療的經驗不斷積累，展現出令人滿意的效果[9-10]。
本研究通過右胸前外側微創切口胸腔鏡輔助，完成微創瓣膜手術及房顫冷凍消融。消融方式以迷宮Ⅳ型手術“經典線路”為基礎[11]，加以改良，利用可塑形金屬探頭與心內膜發生充分且穩定的接觸，快速降溫至?60℃，產生心肌組織不可逆性損傷。近期結果：半年、1 年的竇性心律轉復率分別為 93.5%、91.6%；中期結果：2 年、3 年的竇性心律轉復率分別為 90.3%、89.5%，該結果達到甚至高于其它研究[10,12]所得到的結論，這可能與全組患者年齡較輕、術前房顫病史時間較短、左房前后徑不大、心功能較好、胸廓外脂肪層不厚便于操作、合并癥較少有關。同時，嚴格保證消融手術的透壁性、連續性和完整性也是本組術后結果滿意的重要原因。本組患者在早期出院時及術后 6 個月的竇性心律轉復率較高，可能是后期竇性心律維持率高的原因之一，這與國外學者的報道[13]一致。本組患者術后沒有增加圍術期手術并發癥和病死率，證明了該術式的安全性。隨訪中發生的腦卒中并非房顫復發相關性腦梗死，與機械瓣置換后長期服用華法林抗凝及患者的依從性不佳有關。
本研究選擇冷凍消融作為微創二尖瓣手術房顫消融方式，主要是由于其單向性心內膜冷凍能量傳導尤其適用于右側微小切口心臟手術條件下術野放大局限，操作空間小，左側心外膜組織結構及左房后壁暴露差的特點。與射頻消融能量相比，冷凍消融能量具有以下優勢：從安全性角度看，冷凍消融后心內膜血栓形成的幾率更低，對心內膜內皮細胞層亞顯微結構的破壞更少。對食管、膈神經，冠狀動脈等鄰近結構的附帶損傷也較小[14]；從有效性角度看，在降溫至?40℃ 條件下，人體心肌細胞、纖維成分和脂肪組織均會逐漸發生細胞內微冰球增多，繼而發生細胞內脫水、凝固皺縮，最終死亡[15-16]。因此，對于 4～6 mm 厚度的心房組織，不論其結構重構程度，在?60℃ 條件下 2 min 的有效接觸能使絕大部分的心房發生透壁性損傷。而射頻能量在相同心房厚度的條件下，其透壁性還受到心肌肥厚、纖維增生、脂肪浸潤等組織內環境影響；從循證依據角度看，Ad 團隊[17]對比了單獨應用冷凍能量以及冷凍聯合射頻能量行迷宮Ⅳ手術的療效，發現單獨應用冷凍能量消融組在竇性心律維持率和腦卒中發生率方面均優于冷凍聯合射頻能量消融組。
在實施胸腔鏡輔助下微創冷凍消融時，應該注意避免心內膜出現褶皺，特別是在左房較大，左房頂部線路靠近左上肺靜脈開口的位置。該位置在微創視野下距離術者較遠，容易出現褶皺而未被發現。在使用冷凍消融工具時應該避免血液接觸消融探頭，以免影響冷凍消融效果[18]。對于左房大、消融線路較長的情況，我們推薦分為兩段較短的線路實施，并使用美蘭標記，保證線路的連續性。本組病例在處理二尖瓣峽部時，均采用冷凍探頭直接達到并超越二尖瓣后瓣環 P3 處，未見瓣環、瓣葉或心室損傷；同時輔助冠狀靜脈竇心外膜冷凍冰球消融，以達到預期效果。在處理右房三尖瓣環消融線路時，采用冷凍探頭從心內膜 2 點鐘方向直接連接右房切口和三尖瓣后瓣環，避免了游離右冠狀動脈。隨訪本組病例未見二尖瓣峽部或三尖瓣峽部依賴性心房撲動發生，驗證了我們對于左右房峽部冷凍消融的有效性[19]。
胸腔鏡輔助下微創二尖瓣手術同期行冷凍消融手術效果確切，并具有創傷小、恢復快、美容效果好、患者滿意度高等優點。我們的結果顯示該術式近中期安全性和有效性滿意，應該成為二尖瓣手術合并房顫外科治療的發展方向。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋瓏負責論文設計、撰寫；劉立明負責手術實施、論文總體設想和設計；張昊負責數據收集、分析；胡建國負責手術質控和論文修改；羅成負責論文部分設計；楊本立負責論文部分撰寫。
