引用本文： 彭磊, 鄧漢宇, 黃開利, 馮敏, 秦昌龍, 周清華. 原發性縱隔骨肉瘤一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(2): 235-236. doi: 10.7507/1007-4848.201905050 復制
臨床資料 患者，女，56 歲，因咳嗽伴胸痛 2 個月，加重伴顏面、雙上肢腫脹 1 個月入院。經皮肺穿刺病理結果提示為梭形細胞腫瘤，傾向于間葉源性肉瘤。患者于我科全身麻醉下取仰臥位，經胸廓正中切口，在右頸內靜脈-右股靜脈體外轉流條件下，仔細游離腫物，依次摘除左頸內、左鎖骨下靜脈癌栓，切除腫物侵犯的部分心包、右側縱隔胸膜、腫物侵犯的升主動脈、主動脈弓、右無名動脈鞘膜、右肺上葉前段、右肺中葉內側段、右無名靜脈遠端及上腔靜脈，通過置換雙側頭臂靜脈并重建右心房的手術方式成功切除了腫瘤。術中見：前縱隔有一大小為 18 cm×16 cm×10 cm 包膜欠清腫物，實性，內含鈣化，侵犯心包，推擠縱隔內器官大血管，侵犯左右無名靜脈、上腔靜脈、升主動脈、主動脈弓、右無名動脈、氣管、右肺上葉和中葉；左頸內、左鎖骨下靜脈內可見癌栓。術后病理診斷：原發縱隔的骨外骨肉瘤（extraskeletal osteosarcoma，ESOS），含有骨、破骨巨細胞、梭形和多形性異型細胞；免疫組化染色示異型細胞為廣譜細胞角蛋白（PCK，–）、細胞角蛋白7（CK7，–）、甲狀腺轉錄因子 1（TTF-1，–）、人胃酶樣天冬氨酸蛋白酶（NapsinA，–）、抑癌基因（P40，–）、波形蛋白（Vim，+）、酸性蛋白（S-100，–）、個別結蛋白（Des，+）、CD99（–）、CD34（–）、信號轉導與轉錄激活因子6（Stat6，–）、細胞增殖標志指數Ki67 陽性率約為 60%；見圖 1。術后第 12 d 患者順利康復出院，術后 1 個月開始 8 周期的化療治療（阿霉素+異環磷酰胺+順鉑），術后第 10 個月患者復查發現腫瘤復發伴遠處轉移，予維持治療后在術后第 13 個月患者死亡。
圖1
胸部CT、人工血管置換及術后病理
a：術前胸部增強 CT；b：術中置換的人工血管；c：術后病理證實為縱隔原發的骨肉瘤（HE ×200）；d：術后 1 個月復查的胸部 CT
討論 我們通過檢索 PubMed、CNKI、萬方和維普期刊全文數據庫，以“縱隔、原發性、骨肉瘤”為檢索式，共檢索到 1941～2017 年間發表的 9 篇相關病例報告[1-9]。包括本病例在內的 10 例患者中，男 5 例，女 5 例，男女比例 1∶1，年齡 19～77（45.60±22.17）歲。臨床表現有呼吸困難 3 例，咳嗽 2 例，腫脹 2 例，胸痛 1 例，頸部包塊 1 例。腫瘤大小 7～18（11.13±4.33）cm。其中 8 例患者均行手術治療，其中 3 例術后化療，1 例術后放療。2 例未手術的患者發病后 2 個月內死亡，1 例術后 2 個月死亡，2 例術后 4 個月死亡，1 例術后 13 個月死亡，3 例術后存活時間超過 2 年。ESOS 是一種起源于間充質細胞，具有向骨、類骨和軟骨分化能力的軟組織惡性腫瘤，約占所有軟組織肉瘤的 1%～2%[10]，占全部骨肉瘤的 2%～4%。ESOS 常好發生于四肢，罕見于縱隔，與骨原發的骨肉瘤好發于兒童不同，縱隔 ESOS 常見于 40 歲以上的中老年人，平均發病年齡約為 50 歲[1]。縱隔 ESOS 經 Wilson[2]于 1941 年首次報道以來，目前僅有數例個案報道。
ESOS 的發病機制尚不明確，目前的觀點認為其來源可能為：（1）胚胎時期中胚葉成分中殘留的原始間葉細胞轉變為異型的骨母細胞，并產生腫瘤性的軟骨、類骨和骨組織而形成[11]；（2）異位的骨軟骨可轉變成骨肉瘤[12]；（3）也有人提出“化生理論”，即在某些良性病變（如骨化性肌炎[13]、鈣化性血腫）基礎上轉變而來。
ESOS 無特殊臨床表現，患者早期常無臨床陽性體征，多數患者因發現進行性增大的軟組織腫塊而就診，少數伴有局部疼痛。主要臨床表現是胸痛、咳嗽、胸悶、呼吸困難、胸內巨大腫塊和血性胸腔積液。ESOS 影像學 X 線上多表現為邊界清楚的軟組織腫塊，內有點狀或大片鈣化斑，有時呈棉絮狀和光芒狀的高密度影，腫塊與周圍骨骼不相連，這可能是本病的重要征象[14]。
原發于縱隔的 ESOS 診斷較困難，在診斷前需首先排除轉移性腫瘤，參照 ESOS 的診斷標準[15]：（1）發生于軟組織而不附著骨或骨膜；（2）產生骨樣和（或）軟骨樣組織；（3）具有骨肉瘤的組織學形態特征，故需通過臨床表現、影像學以及病理檢查的共同診斷。確診需要病理組織學及免疫組化檢測，找及腫瘤性骨樣組織是確診的關鍵，而免疫組化染色同 ESOS 一樣，缺乏特異性指標。其次還應該與骨化性肌炎、骨化性纖維粘液樣瘤、惡性間充質瘤、鈣化性滑膜肉瘤和惡性纖維組織細胞瘤等疾病相鑒別[16]。
治療主要通過手術完整切除腫瘤，化療和放療對于 ESOS 療效目前還存在爭議[15, 17]，而術式的選擇需要根據腫瘤的大小、部位和累及的范圍確定。ESOS 患者的總體預后差，僅 25% 的患者術后可以獲得較長生存期，而縱隔 ESOS 的預后極差，平均生存期僅 4.0 個月[3]。本案例中，腫瘤已侵犯縱隔內的心臟大血管及右肺葉，手術治療解決了患者上腔靜脈梗阻癥狀。
利益沖突：無。
臨床資料 患者，女，56 歲，因咳嗽伴胸痛 2 個月，加重伴顏面、雙上肢腫脹 1 個月入院。經皮肺穿刺病理結果提示為梭形細胞腫瘤，傾向于間葉源性肉瘤。患者于我科全身麻醉下取仰臥位，經胸廓正中切口，在右頸內靜脈-右股靜脈體外轉流條件下，仔細游離腫物，依次摘除左頸內、左鎖骨下靜脈癌栓，切除腫物侵犯的部分心包、右側縱隔胸膜、腫物侵犯的升主動脈、主動脈弓、右無名動脈鞘膜、右肺上葉前段、右肺中葉內側段、右無名靜脈遠端及上腔靜脈，通過置換雙側頭臂靜脈并重建右心房的手術方式成功切除了腫瘤。術中見：前縱隔有一大小為 18 cm×16 cm×10 cm 包膜欠清腫物，實性，內含鈣化，侵犯心包，推擠縱隔內器官大血管，侵犯左右無名靜脈、上腔靜脈、升主動脈、主動脈弓、右無名動脈、氣管、右肺上葉和中葉；左頸內、左鎖骨下靜脈內可見癌栓。術后病理診斷：原發縱隔的骨外骨肉瘤（extraskeletal osteosarcoma，ESOS），含有骨、破骨巨細胞、梭形和多形性異型細胞；免疫組化染色示異型細胞為廣譜細胞角蛋白（PCK，–）、細胞角蛋白7（CK7，–）、甲狀腺轉錄因子 1（TTF-1，–）、人胃酶樣天冬氨酸蛋白酶（NapsinA，–）、抑癌基因（P40，–）、波形蛋白（Vim，+）、酸性蛋白（S-100，–）、個別結蛋白（Des，+）、CD99（–）、CD34（–）、信號轉導與轉錄激活因子6（Stat6，–）、細胞增殖標志指數Ki67 陽性率約為 60%；見圖 1。術后第 12 d 患者順利康復出院，術后 1 個月開始 8 周期的化療治療（阿霉素+異環磷酰胺+順鉑），術后第 10 個月患者復查發現腫瘤復發伴遠處轉移，予維持治療后在術后第 13 個月患者死亡。
圖1
胸部CT、人工血管置換及術后病理
a：術前胸部增強 CT；b：術中置換的人工血管；c：術后病理證實為縱隔原發的骨肉瘤（HE ×200）；d：術后 1 個月復查的胸部 CT
討論 我們通過檢索 PubMed、CNKI、萬方和維普期刊全文數據庫，以“縱隔、原發性、骨肉瘤”為檢索式，共檢索到 1941～2017 年間發表的 9 篇相關病例報告[1-9]。包括本病例在內的 10 例患者中，男 5 例，女 5 例，男女比例 1∶1，年齡 19～77（45.60±22.17）歲。臨床表現有呼吸困難 3 例，咳嗽 2 例，腫脹 2 例，胸痛 1 例，頸部包塊 1 例。腫瘤大小 7～18（11.13±4.33）cm。其中 8 例患者均行手術治療，其中 3 例術后化療，1 例術后放療。2 例未手術的患者發病后 2 個月內死亡，1 例術后 2 個月死亡，2 例術后 4 個月死亡，1 例術后 13 個月死亡，3 例術后存活時間超過 2 年。ESOS 是一種起源于間充質細胞，具有向骨、類骨和軟骨分化能力的軟組織惡性腫瘤，約占所有軟組織肉瘤的 1%～2%[10]，占全部骨肉瘤的 2%～4%。ESOS 常好發生于四肢，罕見于縱隔，與骨原發的骨肉瘤好發于兒童不同，縱隔 ESOS 常見于 40 歲以上的中老年人，平均發病年齡約為 50 歲[1]。縱隔 ESOS 經 Wilson[2]于 1941 年首次報道以來，目前僅有數例個案報道。
ESOS 的發病機制尚不明確，目前的觀點認為其來源可能為：（1）胚胎時期中胚葉成分中殘留的原始間葉細胞轉變為異型的骨母細胞，并產生腫瘤性的軟骨、類骨和骨組織而形成[11]；（2）異位的骨軟骨可轉變成骨肉瘤[12]；（3）也有人提出“化生理論”，即在某些良性病變（如骨化性肌炎[13]、鈣化性血腫）基礎上轉變而來。
ESOS 無特殊臨床表現，患者早期常無臨床陽性體征，多數患者因發現進行性增大的軟組織腫塊而就診，少數伴有局部疼痛。主要臨床表現是胸痛、咳嗽、胸悶、呼吸困難、胸內巨大腫塊和血性胸腔積液。ESOS 影像學 X 線上多表現為邊界清楚的軟組織腫塊，內有點狀或大片鈣化斑，有時呈棉絮狀和光芒狀的高密度影，腫塊與周圍骨骼不相連，這可能是本病的重要征象[14]。
原發于縱隔的 ESOS 診斷較困難，在診斷前需首先排除轉移性腫瘤，參照 ESOS 的診斷標準[15]：（1）發生于軟組織而不附著骨或骨膜；（2）產生骨樣和（或）軟骨樣組織；（3）具有骨肉瘤的組織學形態特征，故需通過臨床表現、影像學以及病理檢查的共同診斷。確診需要病理組織學及免疫組化檢測，找及腫瘤性骨樣組織是確診的關鍵，而免疫組化染色同 ESOS 一樣，缺乏特異性指標。其次還應該與骨化性肌炎、骨化性纖維粘液樣瘤、惡性間充質瘤、鈣化性滑膜肉瘤和惡性纖維組織細胞瘤等疾病相鑒別[16]。
治療主要通過手術完整切除腫瘤，化療和放療對于 ESOS 療效目前還存在爭議[15, 17]，而術式的選擇需要根據腫瘤的大小、部位和累及的范圍確定。ESOS 患者的總體預后差，僅 25% 的患者術后可以獲得較長生存期，而縱隔 ESOS 的預后極差，平均生存期僅 4.0 個月[3]。本案例中，腫瘤已侵犯縱隔內的心臟大血管及右肺葉，手術治療解決了患者上腔靜脈梗阻癥狀。
利益沖突：無。
