引用本文： 曹睿, 王強, 吳勇, 萬來憶, 曾光, 徐文舉, 彭壽行, 肖明第. 漏斗胸單孔矯形術203例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(12): 1158-1161. doi: 10.7507/1007-4848.20160273 復制
1998年Nuss等[1]首先提出微創治療漏斗胸的概念，漏斗胸的手術方式從需要切斷胸骨或肋軟骨發展到在胸壁上開兩三個小孔完成手術，Nuss手術逐漸成為治療漏斗胸的標準手術方式，術后患兒心肺功能及生活質量得到明顯改善[2-4]。然而Nuss手術在矯形板穿通的過程中，需要先穿入穿通器至對側，系上牽引帶，連接矯形板，然后引導矯形板從胸骨下穿過，操作繁瑣，手術需要多次穿通縱隔，并且需要兩側胸壁做切口。作者在Nuss手術基礎上對漏斗胸矯形板進行改進，使矯形板能與穿通器合二為一，從而取消穿通器，簡化手術過程，并且只需要1個切口，減小機體損傷。2010年11月至2015年11月我科行單孔手術203例，均取得良好效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共203例，男164例、女39例，年齡2～19（5.7±3.0）歲，其中12歲及以下患兒188例，12歲以上15例。術前通過患者明顯胸骨凹陷的臨床表現及胸部CT明確診斷。根據Park分型，對稱型176例，非對稱型27例，術前胸部CT測量Haller指數3.2～15.3 （4.42±1.75）。3例合并先天性心臟病，其中室間隔缺損1例，房間隔缺損2例。
1.2 手術方法
患者單腔氣管插管全身麻醉下，取平臥位，雙臂外展，固定體位后，在患者胸骨凹陷最低點及矯形板擬通過的兩側肋間做標記。常規消毒鋪巾，根據患者胸廓大小選取型號長度合適的矯形板。矯形板長度以兩端均位于兩側腋前線與腋中線之間為宜。矯形板出廠前已預制為弧形。術中根據胸廓凹陷特點用折彎器將矯形板弧度進行個性化設計，微調使矯形板塑形為弧形、“M”形等形狀。矯形板弧度與矯形預設高度一致。僅在右側腋前線至腋中線間作1個長約2 cm的切口，游離皮下組織，矯形板連接手柄，經右側肋間進入胸腔，使矯形板凹面朝上，緩慢向前通過心包與胸骨后的間隙越過縱隔，至對側標記處肋間隙穿出至肋間，用手柄翻轉矯形板，將胸骨凹陷最低點向上頂起。根據矯形效果可調整矯形板進出點，必要時進點與出點相差1個肋間斜行放置以達到滿意效果。去除手柄，安裝固定片，縫合肌層包埋固定片，縫合皮膚。12歲以下患兒術后2年經原切口取出矯形板，12歲以上術后3年取出矯形板。
漏斗胸單孔矯形術手術器械及手術方式的改進：（1）漏斗胸單孔矯形板預制成弧形，手術中僅需用折彎器微調，而Nuss矯形板為直板，需要大型臺式彎折矯形板；（2）對矯形板的外形重新設計，矯形板穿通端寬度縮窄，兼具有穿通器的作用，因此手術過程中不再需要Nuss手術所用的穿通器及牽引帶，減少了反復穿通對于組織造成的創傷，矯形板末端圓鈍，有3個螺絲孔，用于安裝操作手柄及固定片（圖 1）；（3）漏斗胸單孔矯形板邊緣光滑（圖 1），取消了Nuss矯形板固定鋼絲的齒狀結構（圖 2），減輕了矯形板穿通及取出過程中對組織的損傷；（4）矯形板固定片采用螺絲固定（圖 3），與Nuss鋼絲捆扎的方式（圖 4）相比，操作更加簡單且固定可靠。矯形板放置2年后取出時，漏斗胸單孔矯形板僅需擰掉螺絲，固定片即可取下；（5）矯形板為鈦合金材質，表面覆蓋組織相容性涂層，降低了排斥反應的發生率，同時避免矯形板放置過程中出現矯形板與機體發生粘連影響后期矯形板的取出。漏斗胸單孔矯形術專用器械已取得專利（專利號：ZL201220050629.3，發明人：王強）。
圖1
改進后的矯形板及手柄，光滑無齒狀結構，頭端寬度逐漸收窄兼有穿通器作用，頭端3個孔用螺絲封閉 ? ? 圖 2Nuss矯形板齒狀結構? ? 圖 3單孔矯形鈦板螺絲固定 ? ? 圖 4Nuss矯形術鎳板鋼絲捆綁]
2 結果
203例均采用右側單切口，植入1根矯形板，手術順利完成，術中無增加切口，無心包、心臟損傷等嚴重并發癥，手術時間4～65 min（16.1±5.2） min，術中出血量4～30 ml，術后平均住院時間4～14（6.4±1.3） d。
并發癥：少量氣胸13例（6.4%），均自行吸收無需特殊處理，少量胸腔積液19例（9.4%），均自行吸收無需胸腔引流。切口感染2例（1.0%），分別發生于術后3周和術后1年8個月，1例經清創換藥二期縫合后傷口愈合，1例固定片處胸壁皮膚腫脹，穿刺后加壓包扎，2例切口感染患兒均無需提前取出矯形板。
隨訪195例，平均隨訪27.6（1～56） 個月。術后Haller指數2.58±0.34，未出現矯形板翻轉移位、胸骨再次凹陷等并發癥，84例已行矯形板取出術，均由右側原切口徑路完成，矯形板取出后Haller指數2.62±0.43，無漏斗胸復發。
3 討論
1998年Nuss等[1]首先提出微創治療漏斗胸的概念，Nuss手術在長期的實踐過程中不斷得到改進，取代了Ravitch及其他傳統手術方式[5]。作者通過總結Nuss及其改良術式的經驗，針對性地對手術器械進行重新設計，目的是在確保安全性及效果的基礎上，讓漏斗胸手術過程更加簡便，用時更短，創傷更小。本組漏斗胸單孔手術通過改進使得手術步驟得到簡化，平均手術時間16.1（4～65） min，較Nuss平均手術時間47（30～240） min [6]明顯縮短。
無論是Nuss手術還是漏斗胸單孔矯形術，手術成敗的決定因素是矯形板位置固定是否牢固。Nuss手術鋼板移位率為2%～12% [7]，部分患者需行二次手術重新調整鋼板。許多學者提出多種矯形板固定方式，如將矯形板用不可吸收線與胸骨旁鄰近的肋骨縫合固定；把矯形板兩端用鋼絲將其和肋骨連接固定；采用多點肋間縫合和改進固定片和固定縫線[8-11]等方式來減低矯形板翻轉移位的概率，但采用何種固定方法最為有效至今仍存在爭議。對于低齡漏斗胸兒童，改良Nuss手術采用單側安裝固定片取得了良好的固定效果[12-13]，說明單側固定能夠保證矯形板的穩定。本組全部病例僅右側安裝固定片，術后未出現矯形板翻轉、移位，左側未安裝固定片的穿通端脫入胸腔等并發癥。
我們的經驗是：（1）根據患兒胸廓大小選擇型號合適的矯形板；（2）矯形板穿過縱隔至對側肋間穿至皮下，左側穿通端至少到達腋前線與腋中線之間，橫架肋骨之上；（3）為避免矯形板移位導致左側未安裝固定片的板端脫入胸腔，要對矯形板妥善固定，矯形板右端常規并列放置2個固定片（年齡小的患兒肌層較薄可放置1個固定片），確保矯形板不會翻轉移位。造成矯形板翻轉移位的重要因素是凹陷的胸骨被矯形板頂起后反作用在矯形板上的壓力，這種壓力產生了矯形板的翻轉力。對于12歲以下漏斗胸患兒，胸骨、肋骨及肋軟骨未完全骨化，畸形的胸骨及肋骨仍有很好的柔韌性及可塑性，因此支撐起胸骨后施加在矯形板上的壓力產生的翻轉力遠遠小于骨骼已經骨化的成人漏斗胸手術，而且矯形板固定片翼面較大，能有效抵抗矯形板的翻轉力，同時由于兒童肋間隙較窄，固定片大翼面的設計有效避免了固定片脫入肋間隙進入胸腔。
對于手術的安全性，有學者[14]認為矯形板穿通過程中胸腔鏡輔助直視下操作可以減少手術的并發癥，但部分改良Nuss手術的醫生[15-18]認為胸腔鏡并不是必須的，非胸腔鏡輔助下改良Nuss手術并沒有增加手術并發癥，胸腔鏡的使用需要額外增加手術創傷，延長手術時間，非胸腔鏡輔助漏斗胸手術是可行的。本組漏斗胸單孔矯形術均無胸腔鏡輔助，沒有出現損傷心包、心臟等嚴重并發癥。我們認為手術前，認真閱讀CT評估心臟與縱隔之間的間隙，是否存在粘連；在矯形板穿通過程中，手法輕柔，矯形板遇到阻力時適當調整角度避免使用暴力，矯形板緊貼胸壁和胸骨下通過，同時由麻醉醫生配合密切監測心電圖及動態血壓變化，當出現血壓下降或心電圖波形變化時，撤出矯形板，避免損傷心包及心臟；矯形板固定后密切觀察心電圖及動態血壓有無異常，關胸前由麻醉醫生協助充分鼓肺排氣，確定有無胸腔出血，減小術后氣胸的發生率。
Nuss手術矯形板采用鎳合金板，術后發生鋼板過敏和傷口感染的概率分別為2.8%和1.4% [7]，部分患者需要提前取出矯形板，嚴重影響手術效果。漏斗胸單孔矯形板為鈦合金材質，表面覆蓋有組織相容性涂層，增加了與人體組織的相容性，有效降低了對矯形板排斥反應的發生率，同時避免了矯形板放置期間矯形板與機體發生粘連，影響2年后矯形板的取出。本組患者術后無1例出現矯形板排斥反應。2例出現切口問題，1例傷口感染經清創換藥二期縫合后傷口愈合，1例固定片安放處胸壁局部皮膚腫脹，穿刺后加壓包扎定期換藥后腫脹消退，2例患兒均無需提前取出矯形板。
早期Nuss手術認為6～12歲是矯正漏斗胸的最佳時機[1, 19]，國內學者將手術時機擴展到3～15歲。作者認為對于矯形效果來說，年齡不是最主要的因素，影響手術矯正效果的主要因素是胸廓凹陷處是否對稱，肋軟骨是否骨化。3～6歲年齡段兒童胸廓的彈性和柔韌性較好，畸形的胸骨及肋骨有很好的重塑性。大部分12歲以上及成人胸廓骨骼較硬，重塑性差，特別是凹陷范圍廣的漏斗胸患者，1根矯形板難以達到滿意的矯形效果，單側安裝固定片不能保證矯形板固定的牢固性，因此不適合單孔手術。目前漏斗胸單孔矯形術主要適用于12歲以下及少部分12歲以上骨質柔軟的漏斗胸患者。
矯形板根據胸廓大小有不同的型號可選擇，但目前的固定片只用一種型號，為達到滿意的固定效果，固定片尺寸較大，少部分患兒術后固定片安裝處皮膚局部隆起，作者正在對固定片進行改進，期待研發出針對不同年齡段胸廓大小對應不同型號的固定片，進一步優化手術效果。
綜上所述，漏斗胸單孔矯形術優化了手術器械及手術操作，在Nuss手術的基礎上進一步減少了手術創傷、縮短了手術時間，并且在安全性及效果方面不亞于其它手術方式，值得進一步推廣應用。對于青春期漏斗胸患者及12歲以下Nuss手術復發患兒應用不多，需要積累相關經驗。
1998年Nuss等[1]首先提出微創治療漏斗胸的概念，漏斗胸的手術方式從需要切斷胸骨或肋軟骨發展到在胸壁上開兩三個小孔完成手術，Nuss手術逐漸成為治療漏斗胸的標準手術方式，術后患兒心肺功能及生活質量得到明顯改善[2-4]。然而Nuss手術在矯形板穿通的過程中，需要先穿入穿通器至對側，系上牽引帶，連接矯形板，然后引導矯形板從胸骨下穿過，操作繁瑣，手術需要多次穿通縱隔，并且需要兩側胸壁做切口。作者在Nuss手術基礎上對漏斗胸矯形板進行改進，使矯形板能與穿通器合二為一，從而取消穿通器，簡化手術過程，并且只需要1個切口，減小機體損傷。2010年11月至2015年11月我科行單孔手術203例，均取得良好效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共203例，男164例、女39例，年齡2～19（5.7±3.0）歲，其中12歲及以下患兒188例，12歲以上15例。術前通過患者明顯胸骨凹陷的臨床表現及胸部CT明確診斷。根據Park分型，對稱型176例，非對稱型27例，術前胸部CT測量Haller指數3.2～15.3 （4.42±1.75）。3例合并先天性心臟病，其中室間隔缺損1例，房間隔缺損2例。
1.2 手術方法
患者單腔氣管插管全身麻醉下，取平臥位，雙臂外展，固定體位后，在患者胸骨凹陷最低點及矯形板擬通過的兩側肋間做標記。常規消毒鋪巾，根據患者胸廓大小選取型號長度合適的矯形板。矯形板長度以兩端均位于兩側腋前線與腋中線之間為宜。矯形板出廠前已預制為弧形。術中根據胸廓凹陷特點用折彎器將矯形板弧度進行個性化設計，微調使矯形板塑形為弧形、“M”形等形狀。矯形板弧度與矯形預設高度一致。僅在右側腋前線至腋中線間作1個長約2 cm的切口，游離皮下組織，矯形板連接手柄，經右側肋間進入胸腔，使矯形板凹面朝上，緩慢向前通過心包與胸骨后的間隙越過縱隔，至對側標記處肋間隙穿出至肋間，用手柄翻轉矯形板，將胸骨凹陷最低點向上頂起。根據矯形效果可調整矯形板進出點，必要時進點與出點相差1個肋間斜行放置以達到滿意效果。去除手柄，安裝固定片，縫合肌層包埋固定片，縫合皮膚。12歲以下患兒術后2年經原切口取出矯形板，12歲以上術后3年取出矯形板。
漏斗胸單孔矯形術手術器械及手術方式的改進：（1）漏斗胸單孔矯形板預制成弧形，手術中僅需用折彎器微調，而Nuss矯形板為直板，需要大型臺式彎折矯形板；（2）對矯形板的外形重新設計，矯形板穿通端寬度縮窄，兼具有穿通器的作用，因此手術過程中不再需要Nuss手術所用的穿通器及牽引帶，減少了反復穿通對于組織造成的創傷，矯形板末端圓鈍，有3個螺絲孔，用于安裝操作手柄及固定片（圖 1）；（3）漏斗胸單孔矯形板邊緣光滑（圖 1），取消了Nuss矯形板固定鋼絲的齒狀結構（圖 2），減輕了矯形板穿通及取出過程中對組織的損傷；（4）矯形板固定片采用螺絲固定（圖 3），與Nuss鋼絲捆扎的方式（圖 4）相比，操作更加簡單且固定可靠。矯形板放置2年后取出時，漏斗胸單孔矯形板僅需擰掉螺絲，固定片即可取下；（5）矯形板為鈦合金材質，表面覆蓋組織相容性涂層，降低了排斥反應的發生率，同時避免矯形板放置過程中出現矯形板與機體發生粘連影響后期矯形板的取出。漏斗胸單孔矯形術專用器械已取得專利（專利號：ZL201220050629.3，發明人：王強）。
圖1
改進后的矯形板及手柄，光滑無齒狀結構，頭端寬度逐漸收窄兼有穿通器作用，頭端3個孔用螺絲封閉 ? ? 圖 2Nuss矯形板齒狀結構? ? 圖 3單孔矯形鈦板螺絲固定 ? ? 圖 4Nuss矯形術鎳板鋼絲捆綁]
2 結果
203例均采用右側單切口，植入1根矯形板，手術順利完成，術中無增加切口，無心包、心臟損傷等嚴重并發癥，手術時間4～65 min（16.1±5.2） min，術中出血量4～30 ml，術后平均住院時間4～14（6.4±1.3） d。
并發癥：少量氣胸13例（6.4%），均自行吸收無需特殊處理，少量胸腔積液19例（9.4%），均自行吸收無需胸腔引流。切口感染2例（1.0%），分別發生于術后3周和術后1年8個月，1例經清創換藥二期縫合后傷口愈合，1例固定片處胸壁皮膚腫脹，穿刺后加壓包扎，2例切口感染患兒均無需提前取出矯形板。
隨訪195例，平均隨訪27.6（1～56） 個月。術后Haller指數2.58±0.34，未出現矯形板翻轉移位、胸骨再次凹陷等并發癥，84例已行矯形板取出術，均由右側原切口徑路完成，矯形板取出后Haller指數2.62±0.43，無漏斗胸復發。
3 討論
1998年Nuss等[1]首先提出微創治療漏斗胸的概念，Nuss手術在長期的實踐過程中不斷得到改進，取代了Ravitch及其他傳統手術方式[5]。作者通過總結Nuss及其改良術式的經驗，針對性地對手術器械進行重新設計，目的是在確保安全性及效果的基礎上，讓漏斗胸手術過程更加簡便，用時更短，創傷更小。本組漏斗胸單孔手術通過改進使得手術步驟得到簡化，平均手術時間16.1（4～65） min，較Nuss平均手術時間47（30～240） min [6]明顯縮短。
無論是Nuss手術還是漏斗胸單孔矯形術，手術成敗的決定因素是矯形板位置固定是否牢固。Nuss手術鋼板移位率為2%～12% [7]，部分患者需行二次手術重新調整鋼板。許多學者提出多種矯形板固定方式，如將矯形板用不可吸收線與胸骨旁鄰近的肋骨縫合固定；把矯形板兩端用鋼絲將其和肋骨連接固定；采用多點肋間縫合和改進固定片和固定縫線[8-11]等方式來減低矯形板翻轉移位的概率，但采用何種固定方法最為有效至今仍存在爭議。對于低齡漏斗胸兒童，改良Nuss手術采用單側安裝固定片取得了良好的固定效果[12-13]，說明單側固定能夠保證矯形板的穩定。本組全部病例僅右側安裝固定片，術后未出現矯形板翻轉、移位，左側未安裝固定片的穿通端脫入胸腔等并發癥。
我們的經驗是：（1）根據患兒胸廓大小選擇型號合適的矯形板；（2）矯形板穿過縱隔至對側肋間穿至皮下，左側穿通端至少到達腋前線與腋中線之間，橫架肋骨之上；（3）為避免矯形板移位導致左側未安裝固定片的板端脫入胸腔，要對矯形板妥善固定，矯形板右端常規并列放置2個固定片（年齡小的患兒肌層較薄可放置1個固定片），確保矯形板不會翻轉移位。造成矯形板翻轉移位的重要因素是凹陷的胸骨被矯形板頂起后反作用在矯形板上的壓力，這種壓力產生了矯形板的翻轉力。對于12歲以下漏斗胸患兒，胸骨、肋骨及肋軟骨未完全骨化，畸形的胸骨及肋骨仍有很好的柔韌性及可塑性，因此支撐起胸骨后施加在矯形板上的壓力產生的翻轉力遠遠小于骨骼已經骨化的成人漏斗胸手術，而且矯形板固定片翼面較大，能有效抵抗矯形板的翻轉力，同時由于兒童肋間隙較窄，固定片大翼面的設計有效避免了固定片脫入肋間隙進入胸腔。
對于手術的安全性，有學者[14]認為矯形板穿通過程中胸腔鏡輔助直視下操作可以減少手術的并發癥，但部分改良Nuss手術的醫生[15-18]認為胸腔鏡并不是必須的，非胸腔鏡輔助下改良Nuss手術并沒有增加手術并發癥，胸腔鏡的使用需要額外增加手術創傷，延長手術時間，非胸腔鏡輔助漏斗胸手術是可行的。本組漏斗胸單孔矯形術均無胸腔鏡輔助，沒有出現損傷心包、心臟等嚴重并發癥。我們認為手術前，認真閱讀CT評估心臟與縱隔之間的間隙，是否存在粘連；在矯形板穿通過程中，手法輕柔，矯形板遇到阻力時適當調整角度避免使用暴力，矯形板緊貼胸壁和胸骨下通過，同時由麻醉醫生配合密切監測心電圖及動態血壓變化，當出現血壓下降或心電圖波形變化時，撤出矯形板，避免損傷心包及心臟；矯形板固定后密切觀察心電圖及動態血壓有無異常，關胸前由麻醉醫生協助充分鼓肺排氣，確定有無胸腔出血，減小術后氣胸的發生率。
Nuss手術矯形板采用鎳合金板，術后發生鋼板過敏和傷口感染的概率分別為2.8%和1.4% [7]，部分患者需要提前取出矯形板，嚴重影響手術效果。漏斗胸單孔矯形板為鈦合金材質，表面覆蓋有組織相容性涂層，增加了與人體組織的相容性，有效降低了對矯形板排斥反應的發生率，同時避免了矯形板放置期間矯形板與機體發生粘連，影響2年后矯形板的取出。本組患者術后無1例出現矯形板排斥反應。2例出現切口問題，1例傷口感染經清創換藥二期縫合后傷口愈合，1例固定片安放處胸壁局部皮膚腫脹，穿刺后加壓包扎定期換藥后腫脹消退，2例患兒均無需提前取出矯形板。
早期Nuss手術認為6～12歲是矯正漏斗胸的最佳時機[1, 19]，國內學者將手術時機擴展到3～15歲。作者認為對于矯形效果來說，年齡不是最主要的因素，影響手術矯正效果的主要因素是胸廓凹陷處是否對稱，肋軟骨是否骨化。3～6歲年齡段兒童胸廓的彈性和柔韌性較好，畸形的胸骨及肋骨有很好的重塑性。大部分12歲以上及成人胸廓骨骼較硬，重塑性差，特別是凹陷范圍廣的漏斗胸患者，1根矯形板難以達到滿意的矯形效果，單側安裝固定片不能保證矯形板固定的牢固性，因此不適合單孔手術。目前漏斗胸單孔矯形術主要適用于12歲以下及少部分12歲以上骨質柔軟的漏斗胸患者。
矯形板根據胸廓大小有不同的型號可選擇，但目前的固定片只用一種型號，為達到滿意的固定效果，固定片尺寸較大，少部分患兒術后固定片安裝處皮膚局部隆起，作者正在對固定片進行改進，期待研發出針對不同年齡段胸廓大小對應不同型號的固定片，進一步優化手術效果。
綜上所述，漏斗胸單孔矯形術優化了手術器械及手術操作，在Nuss手術的基礎上進一步減少了手術創傷、縮短了手術時間，并且在安全性及效果方面不亞于其它手術方式，值得進一步推廣應用。對于青春期漏斗胸患者及12歲以下Nuss手術復發患兒應用不多，需要積累相關經驗。