引用本文： 朱達, 賃可, 馮沅, 安琪, 唐夢琳. 雜交技術治療嬰幼兒及兒童肌部室間隔缺損——華西醫院經驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(2): 118-121. doi: 10.7507/1007-4848.20150033 復制
先天性肌部室間隔缺損（muscular ventricular septal defect，MVSD）是一種較為常見的先天性心臟病，其可合并其他類型VSD，或與肺動脈狹窄、法洛四聯癥、右心室雙出口等復雜性先天性心臟病合并存在[1]。兒童及嬰幼兒MVSD的治療極具挑戰性，傳統外科手術存在暴露困難，而采用經心室切口可能導致術后心臟功能不全[2-3]。而內科介入封堵治療也存在血管通路的限制，對于靠近心尖部肌部缺損也不容易建立軌道[4]。
1998由Amin等[5]報道了經心室穿刺封堵術（perventricular device closure，PVDC）治療室間隔缺損的臨床經驗，其通過胸壁小切口，在經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiogram，TEE）引導下通過輸送裝置放置封堵器。其對于治療兒童及嬰幼兒MVSD具有得天獨厚的優勢，在顯著減小創傷的同時，更能簡單直接地建立軌道，并調整封堵器位置和角度，該方法容易操作，對嬰兒也不存在外周血管條件的限制[5-10]。
PVDC雜交治療MVSD是傳統外科手術與PVDC技術的結合，其根據患兒的心臟畸形特點，對于單純MVSD或合并其他先天性心臟病的患兒，對難以外科良好顯露的MVSD進行封堵，如有必要再同期對其它心內畸形矯治，以達到減少單純外科治療的創傷和并發癥的目的。我院2009～2012年間35例完成雜交手術治療的MVSD治療經驗進行討論，探討該治療的短中期效果及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患兒共35例，其中男16例、女19例，年齡1個月～7歲，中位年齡3.9歲，平均體重（14.1±5.6）kg。其中包括：（1）難以在直視手術中充分暴露的單發MVSD 10例；（2）多發MVSD 12例；（3）MVSD合并其他復雜先天性心臟病6例（法洛四聯癥、右心室雙出口、完全性肺靜脈異位引流）；（4）先心病傳統手術心臟復跳后發現殘余MVSD 7例，見表 1。所有患者術前采用經胸超聲心動圖或TEE評價室間隔缺損位置、大小、心內畸形情況以及心臟及瓣膜功能；必要時采用心血管造影或心血管CT三維成像進行評估。
表1
行雜交手術治療的MVSD患兒構成（n=35）
1.2 方法
1.2.1 器械選擇
經心室穿刺封堵過程中，封堵器為上海形狀記憶合金材料有限公司的SQFDQ-Ⅱ記憶肌部室間隔缺損封堵器及其配套輸送裝置。封堵器由0.004英寸直徑的鎳合金線織成的兩個同心傘和較短的腰部連接組成。個別心尖部MVSD病例使用了該廠商生產的動脈導管封堵器。
1.2.2 手術方法
手術過程見圖 1、圖 2。患兒行全身麻醉、氣管內插管后，取水平仰臥位。行TEE檢查，進一步評估心臟結構畸形的情況，并再次評估VSD的位置、大小、分流、與瓣膜關系，檢查各瓣膜的開閉情況。多發MVSD查看其大小、相互位置關系，預估封堵的先后順序、封堵方式、封堵器型號。對于單純穿刺封堵的患兒，于胸骨正中下1/3行2～3 cm小切口，鋸開胸骨下1/3段，切開并懸吊心包，顯露右心室游離壁。對于需行其它合并畸形同期矯治的患兒，行常規胸骨切開。開胸后再行TEE，觀察MVSD情況，外科醫生以手指按壓右心室表面冠狀血管裸區，結合TEE上出現的相應指壓圖像，確定穿刺點和穿刺角度。在所選穿刺點使用4-0 Prolene線帶墊片行褥式縫合，插入套管穿刺針，在TEE引導下，引入金屬導絲穿過VSD進入左心室，建立軌道。沿鋼絲將動脈鞘管置入，TEE證實鞘管在左心室內后，退出導絲，將安裝好的封堵器輸送鞘緩慢推入，在TEE觀察下打開左傘盤，向外回撤鞘管并輕輕提拉輸送導絲，使左傘盤貼緊室間隔左心室面，繼而展開右傘盤，使雙傘將VSD夾穩。輕輕推拉測試輸送導絲，在TEE下觀察封堵器位置是否正確，周圍是否存在殘余分流，各瓣膜開閉是否有影響。若存在封堵器型號或位置不滿意，則重新回收封堵器并再次重復以上過程，直至主刀醫生和TEE醫生一致認為滿意后，徹底釋放封堵器，退出輸送裝置，結扎心臟表面荷包。單純PVDC者行逐層縫合，結束手術；需同期矯治其他畸形者，繼續行體外循環插管，轉為傳統手術治療；對于合并術后殘余MVSD的患者，則于心臟復跳發現缺損后立即行PVDC。
圖1
TEE示PVDC過程
注：A為顯著的肌部室間隔缺損及分流（箭頭所示）；B為經右心室壁將導管置入穿過室間隔缺損（箭頭所示）；C為成功展開封堵器，多普勒示無殘余分流（箭頭所示）
圖2
PVDC過程示意圖
注：A為導絲穿過室間隔缺損；B為通過導絲送入輸送鞘，移除內鞘；C為經輸送鞘推入裝載鞘，展開左傘盤；D為完成封堵示意圖
1.2.3 術后及隨訪
術后常規給予阿司匹林3 mg/（kg·d）抗凝3個月，出院前復查超聲心動圖、胸部X線片、心電圖。術后每隔3～6個月門診隨訪，評估臨床情況，復查超聲心動圖、心電圖、胸部X線片等，著重觀察封堵情況，有無殘余分流。
1.3 倫理審查
所有患者均簽署知情同意書，并通過四川大學華西醫院倫理委員會審查，批件文號：2008審（26）。
2 結果
2.1 臨床早期結果
19例患兒行小切口PVDC（包括單發MVSD，以及使用多個封堵器行單純PVDC的多發MVSD封堵），該19例患兒均未行體外循環。16例患兒行PVDC后行體外循環下的開胸手術治療其他合并畸形。以完成封堵、無分流或微量殘余分流（ < 2 mm）為封堵成功標準，術后即刻封堵成功28例（80.0%），少量殘余分流7例（20.0%），使用封堵器直徑3～7 mm，直徑中位數5 mm，人均置入封堵器1個（中位數），1例患者最多置入5個封堵器。手術中出血量 > 200 ml者4例（11.4%），封堵器位置不良2例（5.7%），術中出現一過性非惡性心律失常4例（11.4%），明顯殘余分流（ > 4 mm）2例（5.7%）。術后住院期間死亡2例（5.7%），因復雜畸形導致的心功能、腎功能不全所致，見表 2。
表2
圍手術期結果（n=35）
2.2 隨訪
33例患兒完成術后隨訪，中位隨訪時間15個月，并行心臟超聲心動圖、心電圖等檢查，33例隨訪患兒中31例（93.9%）封堵器位置良好，無明顯殘余分流；2例心尖部存在少量殘余分流（6.1%，均為3 mm）。全部患兒心功能均無明顯異常，左心室射血分數為62%±6%，見表 3。
表3
隨訪結果（n=33）
3 討論
嬰幼兒及兒童MVSD的治療極具挑戰性，傳統外科手術治療存在難以暴露的問題，經左心室切開修補MVSD雖然顯露良好，但易引起左心室功能不全、心律失常、室壁瘤形成等，雖然有報道采用經右心室切除部分調節束、超大補片修補、雙補片“三明治”修補、經心尖漏斗部切開等創新技術，但其操作難度依然大及存在術后心室功能不全等諸多問題[2, 11-16]。如果對于MVSD合并復雜性先天性心臟病的患者，其治療則更具挑戰[3, 17-19]。
PVDC雜交手術在治療MVSD采用經右心室壁穿刺的方式，在TEE引導下置入封堵器，從而完全避免了調節束或心室的切開，保護了心室功能，而在封堵中、封堵后可實時評估封堵器位置、對瓣膜的影響、殘余分流的情況，及時調整封堵器的大小，減少殘余分流的發生。我們的研究發現，該方法簡單有效，無論是對于單純MVSD或合并其他復雜先心病的患者，對于目標缺損出現明顯殘余分流僅5.7%，大大低于報道的傳統手術治療MVSD 13.8%的發生率[14]。更為重要的是，PVDC可以避免或者大大縮短體外循環時間，從而降低了圍手術期風險[7]。
我們的研究也發現，采用PVDC結合外科治療的雜交手段能夠很好地治療各種不同類型的MVSD，其中包括：（1）單發MVSD，使用經胸小切口行PVDC完成封堵，從而避免體外循環；（2）多發MVSD，使用多個封堵器進行封堵，避免體外循環，或使用PVDC封堵難以暴露的MVSD，其他缺損結合開胸手術治療，避免了暴露困難及心室切開；（3）復雜心臟畸形合并MVSD的患者，先行PVDC后對其他畸形進行同期手術治療，減少創傷，縮短體外循環時間；（4）先心病術后，心臟復跳后發現殘留的MVSD，行PVDC，避免再次體外循環。而該技術的主要并發癥為封堵器移位、術中心律失常、顯著殘余分流等。本組病例中，封堵器位置不良、術中明顯殘余分流均在手術中經過重新放置封堵器解決，心律失常均為一過性，4例患者因為手術時間過長及學習曲線的因素導致封堵術中失血較多，但絕大多數上述并發癥均可以通過規范操作及適當選擇封堵器加以避免。
兒童及嬰幼兒MVSD雜交手術的治療需要多學科團隊的密切配合，包括從術前評估，術中影像學支持，術后管理等諸多方面，同時由于整個封堵過程在TEE引導下進行，外科醫師對于超聲影像學的理解也極為重要，可以說，不同學科間密切的合作是確保該項雜交技術順利開展的基石。
先天性肌部室間隔缺損（muscular ventricular septal defect，MVSD）是一種較為常見的先天性心臟病，其可合并其他類型VSD，或與肺動脈狹窄、法洛四聯癥、右心室雙出口等復雜性先天性心臟病合并存在[1]。兒童及嬰幼兒MVSD的治療極具挑戰性，傳統外科手術存在暴露困難，而采用經心室切口可能導致術后心臟功能不全[2-3]。而內科介入封堵治療也存在血管通路的限制，對于靠近心尖部肌部缺損也不容易建立軌道[4]。
1998由Amin等[5]報道了經心室穿刺封堵術（perventricular device closure，PVDC）治療室間隔缺損的臨床經驗，其通過胸壁小切口，在經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiogram，TEE）引導下通過輸送裝置放置封堵器。其對于治療兒童及嬰幼兒MVSD具有得天獨厚的優勢，在顯著減小創傷的同時，更能簡單直接地建立軌道，并調整封堵器位置和角度，該方法容易操作，對嬰兒也不存在外周血管條件的限制[5-10]。
PVDC雜交治療MVSD是傳統外科手術與PVDC技術的結合，其根據患兒的心臟畸形特點，對于單純MVSD或合并其他先天性心臟病的患兒，對難以外科良好顯露的MVSD進行封堵，如有必要再同期對其它心內畸形矯治，以達到減少單純外科治療的創傷和并發癥的目的。我院2009～2012年間35例完成雜交手術治療的MVSD治療經驗進行討論，探討該治療的短中期效果及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患兒共35例，其中男16例、女19例，年齡1個月～7歲，中位年齡3.9歲，平均體重（14.1±5.6）kg。其中包括：（1）難以在直視手術中充分暴露的單發MVSD 10例；（2）多發MVSD 12例；（3）MVSD合并其他復雜先天性心臟病6例（法洛四聯癥、右心室雙出口、完全性肺靜脈異位引流）；（4）先心病傳統手術心臟復跳后發現殘余MVSD 7例，見表 1。所有患者術前采用經胸超聲心動圖或TEE評價室間隔缺損位置、大小、心內畸形情況以及心臟及瓣膜功能；必要時采用心血管造影或心血管CT三維成像進行評估。
表1
行雜交手術治療的MVSD患兒構成（n=35）
1.2 方法
1.2.1 器械選擇
經心室穿刺封堵過程中，封堵器為上海形狀記憶合金材料有限公司的SQFDQ-Ⅱ記憶肌部室間隔缺損封堵器及其配套輸送裝置。封堵器由0.004英寸直徑的鎳合金線織成的兩個同心傘和較短的腰部連接組成。個別心尖部MVSD病例使用了該廠商生產的動脈導管封堵器。
1.2.2 手術方法
手術過程見圖 1、圖 2。患兒行全身麻醉、氣管內插管后，取水平仰臥位。行TEE檢查，進一步評估心臟結構畸形的情況，并再次評估VSD的位置、大小、分流、與瓣膜關系，檢查各瓣膜的開閉情況。多發MVSD查看其大小、相互位置關系，預估封堵的先后順序、封堵方式、封堵器型號。對于單純穿刺封堵的患兒，于胸骨正中下1/3行2～3 cm小切口，鋸開胸骨下1/3段，切開并懸吊心包，顯露右心室游離壁。對于需行其它合并畸形同期矯治的患兒，行常規胸骨切開。開胸后再行TEE，觀察MVSD情況，外科醫生以手指按壓右心室表面冠狀血管裸區，結合TEE上出現的相應指壓圖像，確定穿刺點和穿刺角度。在所選穿刺點使用4-0 Prolene線帶墊片行褥式縫合，插入套管穿刺針，在TEE引導下，引入金屬導絲穿過VSD進入左心室，建立軌道。沿鋼絲將動脈鞘管置入，TEE證實鞘管在左心室內后，退出導絲，將安裝好的封堵器輸送鞘緩慢推入，在TEE觀察下打開左傘盤，向外回撤鞘管并輕輕提拉輸送導絲，使左傘盤貼緊室間隔左心室面，繼而展開右傘盤，使雙傘將VSD夾穩。輕輕推拉測試輸送導絲，在TEE下觀察封堵器位置是否正確，周圍是否存在殘余分流，各瓣膜開閉是否有影響。若存在封堵器型號或位置不滿意，則重新回收封堵器并再次重復以上過程，直至主刀醫生和TEE醫生一致認為滿意后，徹底釋放封堵器，退出輸送裝置，結扎心臟表面荷包。單純PVDC者行逐層縫合，結束手術；需同期矯治其他畸形者，繼續行體外循環插管，轉為傳統手術治療；對于合并術后殘余MVSD的患者，則于心臟復跳發現缺損后立即行PVDC。
圖1
TEE示PVDC過程
注：A為顯著的肌部室間隔缺損及分流（箭頭所示）；B為經右心室壁將導管置入穿過室間隔缺損（箭頭所示）；C為成功展開封堵器，多普勒示無殘余分流（箭頭所示）
圖2
PVDC過程示意圖
注：A為導絲穿過室間隔缺損；B為通過導絲送入輸送鞘，移除內鞘；C為經輸送鞘推入裝載鞘，展開左傘盤；D為完成封堵示意圖
1.2.3 術后及隨訪
術后常規給予阿司匹林3 mg/（kg·d）抗凝3個月，出院前復查超聲心動圖、胸部X線片、心電圖。術后每隔3～6個月門診隨訪，評估臨床情況，復查超聲心動圖、心電圖、胸部X線片等，著重觀察封堵情況，有無殘余分流。
1.3 倫理審查
所有患者均簽署知情同意書，并通過四川大學華西醫院倫理委員會審查，批件文號：2008審（26）。
2 結果
2.1 臨床早期結果
19例患兒行小切口PVDC（包括單發MVSD，以及使用多個封堵器行單純PVDC的多發MVSD封堵），該19例患兒均未行體外循環。16例患兒行PVDC后行體外循環下的開胸手術治療其他合并畸形。以完成封堵、無分流或微量殘余分流（ < 2 mm）為封堵成功標準，術后即刻封堵成功28例（80.0%），少量殘余分流7例（20.0%），使用封堵器直徑3～7 mm，直徑中位數5 mm，人均置入封堵器1個（中位數），1例患者最多置入5個封堵器。手術中出血量 > 200 ml者4例（11.4%），封堵器位置不良2例（5.7%），術中出現一過性非惡性心律失常4例（11.4%），明顯殘余分流（ > 4 mm）2例（5.7%）。術后住院期間死亡2例（5.7%），因復雜畸形導致的心功能、腎功能不全所致，見表 2。
表2
圍手術期結果（n=35）
2.2 隨訪
33例患兒完成術后隨訪，中位隨訪時間15個月，并行心臟超聲心動圖、心電圖等檢查，33例隨訪患兒中31例（93.9%）封堵器位置良好，無明顯殘余分流；2例心尖部存在少量殘余分流（6.1%，均為3 mm）。全部患兒心功能均無明顯異常，左心室射血分數為62%±6%，見表 3。
表3
隨訪結果（n=33）
3 討論
嬰幼兒及兒童MVSD的治療極具挑戰性，傳統外科手術治療存在難以暴露的問題，經左心室切開修補MVSD雖然顯露良好，但易引起左心室功能不全、心律失常、室壁瘤形成等，雖然有報道采用經右心室切除部分調節束、超大補片修補、雙補片“三明治”修補、經心尖漏斗部切開等創新技術，但其操作難度依然大及存在術后心室功能不全等諸多問題[2, 11-16]。如果對于MVSD合并復雜性先天性心臟病的患者，其治療則更具挑戰[3, 17-19]。
PVDC雜交手術在治療MVSD采用經右心室壁穿刺的方式，在TEE引導下置入封堵器，從而完全避免了調節束或心室的切開，保護了心室功能，而在封堵中、封堵后可實時評估封堵器位置、對瓣膜的影響、殘余分流的情況，及時調整封堵器的大小，減少殘余分流的發生。我們的研究發現，該方法簡單有效，無論是對于單純MVSD或合并其他復雜先心病的患者，對于目標缺損出現明顯殘余分流僅5.7%，大大低于報道的傳統手術治療MVSD 13.8%的發生率[14]。更為重要的是，PVDC可以避免或者大大縮短體外循環時間，從而降低了圍手術期風險[7]。
我們的研究也發現，采用PVDC結合外科治療的雜交手段能夠很好地治療各種不同類型的MVSD，其中包括：（1）單發MVSD，使用經胸小切口行PVDC完成封堵，從而避免體外循環；（2）多發MVSD，使用多個封堵器進行封堵，避免體外循環，或使用PVDC封堵難以暴露的MVSD，其他缺損結合開胸手術治療，避免了暴露困難及心室切開；（3）復雜心臟畸形合并MVSD的患者，先行PVDC后對其他畸形進行同期手術治療，減少創傷，縮短體外循環時間；（4）先心病術后，心臟復跳后發現殘留的MVSD，行PVDC，避免再次體外循環。而該技術的主要并發癥為封堵器移位、術中心律失常、顯著殘余分流等。本組病例中，封堵器位置不良、術中明顯殘余分流均在手術中經過重新放置封堵器解決，心律失常均為一過性，4例患者因為手術時間過長及學習曲線的因素導致封堵術中失血較多，但絕大多數上述并發癥均可以通過規范操作及適當選擇封堵器加以避免。
兒童及嬰幼兒MVSD雜交手術的治療需要多學科團隊的密切配合，包括從術前評估，術中影像學支持，術后管理等諸多方面，同時由于整個封堵過程在TEE引導下進行，外科醫師對于超聲影像學的理解也極為重要，可以說，不同學科間密切的合作是確保該項雜交技術順利開展的基石。
