平足是兒童常見的一種足部畸形，可分為柔韌性平足和僵硬性平足，以前者多見。兒童柔韌性平足主要表現為負重時足內側縱弓塌陷，非負重時內側足弓部分恢復，是一種進展性畸形[1-2]；常伴有副舟骨，部分發病以副舟骨綜合征就診[3]。對于兒童柔韌性平足合并痛性副舟骨首選保守治療，保守治療效果不佳時建議手術治療，常用術式有跟骨內移截骨術、跟骨外側延長術、距舟關節融合術、Kidner術、距下關節制動術（subtalar arthroereisis，STA）等[4-6]。研究發現STA聯合Kidner術治療兒童柔韌性平足合并痛性副舟骨可獲得良好臨床療效[3]，而部分學者則認為單純STA亦可獲得滿意效果[7]。現回顧分析2018年8月—2021年8月我們采用這兩種術式治療的兒童柔韌性平足合并痛性副舟骨臨床資料，為治療方法選擇提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患兒納入標準：① 足負重時內側縱弓不同程度塌陷，前足外展伴后足跟外翻，合并舟骨結節隆起伴觸痛；② 影像學檢查見足弓高度不同程度丟失、跗骨竇傾斜及跟骨軸線外翻等，符合平足臨床診斷，伴副舟骨生成；③ 年齡8～14歲；④ 經過至少6個月保守治療無效；⑤ 行單側手術。排除標準：① 僵硬性平足；② 合并脛后肌腱功能不全；③ 同側患肢有手術史、明顯外傷史或其他畸形；④ 神經肌肉疾病。
2018年8月—2021年8月共33例患兒符合選擇標準納入研究。依據術前溝通結果，17例患兒行STA聯合改良Kidner術（聯合組），16例患兒單純行STA（對照組）。兩組患兒性別、年齡、側別、病程及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分、距骨-第1跖骨角（talus-first metatarsal angle，T1MT）、距骨-第2跖骨角（talus-second metatarsal angle，T2MT）、距舟覆蓋角（talonavicular coverage angle，TCA）、距骨第1跖骨角（Meary角）、跟骨傾斜角（Pitch角）、跟骨外翻角（heel valgus angle，HV）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
聯合組患兒全身麻醉后取仰臥位，常規消毒、鋪巾，上止血帶。于跗骨竇處取一2 cm長斜形切口，鈍性分離皮下組織直至跗骨竇深處，沿跗骨管方向插入導針。X線機透視明確導針位置正確后，沿導針依次試模，選擇合適型號的跗骨竇螺釘（大博醫療科技股份有限公司）植入跗骨竇管內；檢查患足力線、張力適宜，再次透視檢查跗骨竇螺釘位置、深度合適后退出導針，沖洗止血后全層縫合皮膚。再以副舟骨凸出處為中心，按照脛后肌腱走行作長4～5 cm切口，切開皮膚、皮下組織，顯露副舟骨及脛后肌腱；將脛后肌腱在舟骨止點縱形劈開，顯露副舟骨，將脛后肌腱在副舟骨上的止點鈍性剝離并切除副舟骨，保留脛后肌腱在其他位置支點不變；去除殘余骨組織，舟骨跖內側鉆孔，將剝離后的脛后肌腱止點殘端縫合于舟骨上。沖洗止血后逐層縫合切口，石膏固定于踝關節中立位。對照組患兒僅單純行STA，操作同聯合組方法。合并跟腱、腓腸肌攣縮患兒，同時經皮微創行跟腱延長術或腓腸肌松解術。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組患兒術后均予以抗感染、定期更換敷料處理；術后24 h后進行患肢足趾、膝關節、髖關節功能鍛煉。兩組患兒術后均以石膏固定患肢，對照組3周后拆除石膏開始練習站立及行走，逐漸過渡到正常活動；聯合組及合并跟腱、腓腸肌攣縮患兒6周后拆除石膏負重康復鍛煉，逐漸過渡到正常活動。
記錄兩組手術時間、切口長度、術中出血量、術中透視次數及圍術期并發癥。定期復查患足正側位及跟骨軸位X線片，于正位片測量T1MT、T2MT、TCA，側位片測量Meary角、Pitch角，跟骨軸位片測量HV。手術前后采用VAS評分、AOFAS踝與后足評分評價疼痛及功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內兩時間點間比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患兒均順利完成手術，無血管、神經、肌腱損傷等手術并發癥發生。對照組手術時間、切口長度、術中出血量及術中透視次數均明顯優于聯合組，差異有統計學意義（P<0.05）。聯合組1例患兒切口邊緣處皮膚出現部分壞死，予以換藥、烤燈照射等處理后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。所有患兒均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均19.6個月。末次隨訪時，兩組VAS評分、AOFAS踝與后足評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；聯合組上述評分手術前后差值優于對照組，差異亦有統計學意義（P<0.05）。影像學檢測示，末次隨訪時兩組T1MT、T2MT、TCA、Meary角、HV均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），Pitch角與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組間各影像學指標手術前后差值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2，圖1、2。
表2
兩組患兒結局指標比較（
）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (
)
圖1
對照組患兒，女，10歲，右側柔韌性平足合并痛性副舟骨負重正側位及跟骨軸位X線片
a. 術前；b. 術后18個月Meary角、T2MT和HV明顯改善
Figure1. Load-bearing anteroposterior, lateral, and calcaneal axial X-ray films of a 10-year-old girl with right flexible flatfoot combined with painful accessory navicular bone in control groupa. Before operation; b. Meary angle, T2MT, and HV were significantly improved at 18 months after operation
圖2
聯合組患兒，男，10歲，左側柔韌性平足合并痛性副舟骨負重正側位及跟骨軸位X線片
a. 術前；b. 術后18個月Meary角、T2MT和HV明顯改善，副舟骨消除
Figure2. Load-bearing anteroposterior, lateral, and calcaneal axial X-ray films of a 10-year-old boy with left flexible flatfoot combined with painful accessory navicular bone in combination groupa. Before operation; b. Meary angle, T2MT, and HV were significantly improved and the accessory navicular bone disappeared at 18 months after operation
3 討論
柔韌性平足以距骨相對于跟骨和舟骨發生動態的過度活動為特點，負重時出現跟骨外翻及距骨過度旋前，引起足部畸形及下肢力線改變，甚至可導致髖關節、膝關節甚至脊柱的病損[2，8-9]。近年來，對于柔韌性平足的早期治療越來越受到重視，其中STA作為一種簡單、有效的方法備受認可[2，10-12]。痛性副舟骨主要表現為中足內側突起與疼痛，對于保守治療6個月無效者建議手術治療，其中改良Kidner術應用最為廣泛。
對于兒童柔韌性平足合并痛性副舟骨，需要糾正平足畸形的同時解除副舟骨癥狀。距下關節制動器置入后，可有效糾正跟骨外翻和距骨過度旋前，改善足弓和負重時后足力線，糾正平足畸形。本研究兩組末次隨訪時各影像學指標均顯著優于術前（P<0.05），表明兩種術式均能有效改善足弓形態。制動器置入后，足負重部位從內側柱關節轉移至外側柱，減少了距舟關節和舟骨-內側楔骨關節的運動，也減小了跖側韌帶和筋膜對足弓內側的作用力[13-14]。Graham等[15-16]通過尸體生物力學研究發現，距下關節制動器置入后，可將跖筋膜負重時張力減少1/3，同時還減少了脛后肌腱的牽張力及踝管內神經和肌腱的壓力，從而有效緩解了平足合并痛性副舟骨患者的臨床癥狀。本研究兩組末次隨訪時VAS評分、AOFAS踝與后足評分均顯著優于術前（P<0.05），表明兩種術式在有效糾正平足畸形的同時，也有效緩解了患者疼痛癥狀，改善了足部功能。本研究中對照組在手術時間、切口長度、術中出血量、術中透視次數方面優于聯合組（P<0.05），提示單純STA具有微創優勢。
副舟骨起源于舟骨的繼發骨化中心，發病率為2%～21%，其出現可改變脛骨后肌腱在舟骨處的止點和走向[17-18]，約10%患者的副舟骨會出現疼痛癥狀[19-20]。單純STA糾正了后足力線，有效降低了內側縱弓和脛后肌腱的應力，減輕了癥狀。但副舟骨存在仍可導致脛后肌腱慢性疲勞、損傷和舟骨應力耐受降低，最終引起脛后肌腱炎、副舟骨軟骨炎等，產生疼痛。相比之下STA聯合改良Kidner術則具有以下優勢：① 糾正了平足畸形，改善了后足力線，同時切除了痛性副舟骨及病變組織；② 消除了脛后肌腱在副舟骨上的異常止點，改善了足弓不制動的生物力學因素，恢復了脛后肌腱解剖止點及走向。末次隨訪時聯合組VAS評分和AOFAS踝與后足評分手術前后差值顯著優于對照組（P<0.05），表明STA聯合改良Kidner術緩解疼痛癥狀、改善足部功能更有效，臨床療效更佳。
本研究主要存在以下局限性：① 作為回顧性研究，隨訪例數較少，且隨訪時間較短。② 單純STA患兒副舟骨持續存在，隨著時間延長，是否會出現脛后肌腱功能失用，甚至再次出現平足畸形，仍需要進一步隨訪。③ 足的生物力學在動態和靜態時存在差異，本研究缺少足運動狀態時生物力學參數的測量及研究。
綜上述，對于兒童柔韌性平足合并痛性副舟骨，STA聯合改良Kidner術和單純STA術均可以獲得滿意療效，且兩者在改善患兒影像學指標方面無顯著差異。相比之下，單純STA具有微創優勢，而STA聯合改良Kidner術臨床效果更優。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經濱州醫學院附屬醫院科研倫理委員會批準［2023倫審字（LW-57）號］；患者均知情同意
作者貢獻聲明 劉穎：研究設計、手術方案設計與實施，對文章內容審閱和指導；孫廣超、付炳金、趙永杰：研究實施及患者隨訪；杜瑞、尹剛：數據收集整理及統計分析；鄧明明：文章撰寫
平足是兒童常見的一種足部畸形，可分為柔韌性平足和僵硬性平足，以前者多見。兒童柔韌性平足主要表現為負重時足內側縱弓塌陷，非負重時內側足弓部分恢復，是一種進展性畸形[1-2]；常伴有副舟骨，部分發病以副舟骨綜合征就診[3]。對于兒童柔韌性平足合并痛性副舟骨首選保守治療，保守治療效果不佳時建議手術治療，常用術式有跟骨內移截骨術、跟骨外側延長術、距舟關節融合術、Kidner術、距下關節制動術（subtalar arthroereisis，STA）等[4-6]。研究發現STA聯合Kidner術治療兒童柔韌性平足合并痛性副舟骨可獲得良好臨床療效[3]，而部分學者則認為單純STA亦可獲得滿意效果[7]。現回顧分析2018年8月—2021年8月我們采用這兩種術式治療的兒童柔韌性平足合并痛性副舟骨臨床資料，為治療方法選擇提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患兒納入標準：① 足負重時內側縱弓不同程度塌陷，前足外展伴后足跟外翻，合并舟骨結節隆起伴觸痛；② 影像學檢查見足弓高度不同程度丟失、跗骨竇傾斜及跟骨軸線外翻等，符合平足臨床診斷，伴副舟骨生成；③ 年齡8～14歲；④ 經過至少6個月保守治療無效；⑤ 行單側手術。排除標準：① 僵硬性平足；② 合并脛后肌腱功能不全；③ 同側患肢有手術史、明顯外傷史或其他畸形；④ 神經肌肉疾病。
2018年8月—2021年8月共33例患兒符合選擇標準納入研究。依據術前溝通結果，17例患兒行STA聯合改良Kidner術（聯合組），16例患兒單純行STA（對照組）。兩組患兒性別、年齡、側別、病程及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分、距骨-第1跖骨角（talus-first metatarsal angle，T1MT）、距骨-第2跖骨角（talus-second metatarsal angle，T2MT）、距舟覆蓋角（talonavicular coverage angle，TCA）、距骨第1跖骨角（Meary角）、跟骨傾斜角（Pitch角）、跟骨外翻角（heel valgus angle，HV）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
聯合組患兒全身麻醉后取仰臥位，常規消毒、鋪巾，上止血帶。于跗骨竇處取一2 cm長斜形切口，鈍性分離皮下組織直至跗骨竇深處，沿跗骨管方向插入導針。X線機透視明確導針位置正確后，沿導針依次試模，選擇合適型號的跗骨竇螺釘（大博醫療科技股份有限公司）植入跗骨竇管內；檢查患足力線、張力適宜，再次透視檢查跗骨竇螺釘位置、深度合適后退出導針，沖洗止血后全層縫合皮膚。再以副舟骨凸出處為中心，按照脛后肌腱走行作長4～5 cm切口，切開皮膚、皮下組織，顯露副舟骨及脛后肌腱；將脛后肌腱在舟骨止點縱形劈開，顯露副舟骨，將脛后肌腱在副舟骨上的止點鈍性剝離并切除副舟骨，保留脛后肌腱在其他位置支點不變；去除殘余骨組織，舟骨跖內側鉆孔，將剝離后的脛后肌腱止點殘端縫合于舟骨上。沖洗止血后逐層縫合切口，石膏固定于踝關節中立位。對照組患兒僅單純行STA，操作同聯合組方法。合并跟腱、腓腸肌攣縮患兒，同時經皮微創行跟腱延長術或腓腸肌松解術。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組患兒術后均予以抗感染、定期更換敷料處理；術后24 h后進行患肢足趾、膝關節、髖關節功能鍛煉。兩組患兒術后均以石膏固定患肢，對照組3周后拆除石膏開始練習站立及行走，逐漸過渡到正常活動；聯合組及合并跟腱、腓腸肌攣縮患兒6周后拆除石膏負重康復鍛煉，逐漸過渡到正常活動。
記錄兩組手術時間、切口長度、術中出血量、術中透視次數及圍術期并發癥。定期復查患足正側位及跟骨軸位X線片，于正位片測量T1MT、T2MT、TCA，側位片測量Meary角、Pitch角，跟骨軸位片測量HV。手術前后采用VAS評分、AOFAS踝與后足評分評價疼痛及功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內兩時間點間比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患兒均順利完成手術，無血管、神經、肌腱損傷等手術并發癥發生。對照組手術時間、切口長度、術中出血量及術中透視次數均明顯優于聯合組，差異有統計學意義（P<0.05）。聯合組1例患兒切口邊緣處皮膚出現部分壞死，予以換藥、烤燈照射等處理后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。所有患兒均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均19.6個月。末次隨訪時，兩組VAS評分、AOFAS踝與后足評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；聯合組上述評分手術前后差值優于對照組，差異亦有統計學意義（P<0.05）。影像學檢測示，末次隨訪時兩組T1MT、T2MT、TCA、Meary角、HV均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），Pitch角與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組間各影像學指標手術前后差值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2，圖1、2。
表2
兩組患兒結局指標比較（）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups ()
圖1
對照組患兒，女，10歲，右側柔韌性平足合并痛性副舟骨負重正側位及跟骨軸位X線片
a. 術前；b. 術后18個月Meary角、T2MT和HV明顯改善
Figure1. Load-bearing anteroposterior, lateral, and calcaneal axial X-ray films of a 10-year-old girl with right flexible flatfoot combined with painful accessory navicular bone in control groupa. Before operation; b. Meary angle, T2MT, and HV were significantly improved at 18 months after operation
圖2
聯合組患兒，男，10歲，左側柔韌性平足合并痛性副舟骨負重正側位及跟骨軸位X線片
a. 術前；b. 術后18個月Meary角、T2MT和HV明顯改善，副舟骨消除
Figure2. Load-bearing anteroposterior, lateral, and calcaneal axial X-ray films of a 10-year-old boy with left flexible flatfoot combined with painful accessory navicular bone in combination groupa. Before operation; b. Meary angle, T2MT, and HV were significantly improved and the accessory navicular bone disappeared at 18 months after operation
3 討論
柔韌性平足以距骨相對于跟骨和舟骨發生動態的過度活動為特點，負重時出現跟骨外翻及距骨過度旋前，引起足部畸形及下肢力線改變，甚至可導致髖關節、膝關節甚至脊柱的病損[2，8-9]。近年來，對于柔韌性平足的早期治療越來越受到重視，其中STA作為一種簡單、有效的方法備受認可[2，10-12]。痛性副舟骨主要表現為中足內側突起與疼痛，對于保守治療6個月無效者建議手術治療，其中改良Kidner術應用最為廣泛。
對于兒童柔韌性平足合并痛性副舟骨，需要糾正平足畸形的同時解除副舟骨癥狀。距下關節制動器置入后，可有效糾正跟骨外翻和距骨過度旋前，改善足弓和負重時后足力線，糾正平足畸形。本研究兩組末次隨訪時各影像學指標均顯著優于術前（P<0.05），表明兩種術式均能有效改善足弓形態。制動器置入后，足負重部位從內側柱關節轉移至外側柱，減少了距舟關節和舟骨-內側楔骨關節的運動，也減小了跖側韌帶和筋膜對足弓內側的作用力[13-14]。Graham等[15-16]通過尸體生物力學研究發現，距下關節制動器置入后，可將跖筋膜負重時張力減少1/3，同時還減少了脛后肌腱的牽張力及踝管內神經和肌腱的壓力，從而有效緩解了平足合并痛性副舟骨患者的臨床癥狀。本研究兩組末次隨訪時VAS評分、AOFAS踝與后足評分均顯著優于術前（P<0.05），表明兩種術式在有效糾正平足畸形的同時，也有效緩解了患者疼痛癥狀，改善了足部功能。本研究中對照組在手術時間、切口長度、術中出血量、術中透視次數方面優于聯合組（P<0.05），提示單純STA具有微創優勢。
副舟骨起源于舟骨的繼發骨化中心，發病率為2%～21%，其出現可改變脛骨后肌腱在舟骨處的止點和走向[17-18]，約10%患者的副舟骨會出現疼痛癥狀[19-20]。單純STA糾正了后足力線，有效降低了內側縱弓和脛后肌腱的應力，減輕了癥狀。但副舟骨存在仍可導致脛后肌腱慢性疲勞、損傷和舟骨應力耐受降低，最終引起脛后肌腱炎、副舟骨軟骨炎等，產生疼痛。相比之下STA聯合改良Kidner術則具有以下優勢：① 糾正了平足畸形，改善了后足力線，同時切除了痛性副舟骨及病變組織；② 消除了脛后肌腱在副舟骨上的異常止點，改善了足弓不制動的生物力學因素，恢復了脛后肌腱解剖止點及走向。末次隨訪時聯合組VAS評分和AOFAS踝與后足評分手術前后差值顯著優于對照組（P<0.05），表明STA聯合改良Kidner術緩解疼痛癥狀、改善足部功能更有效，臨床療效更佳。
本研究主要存在以下局限性：① 作為回顧性研究，隨訪例數較少，且隨訪時間較短。② 單純STA患兒副舟骨持續存在，隨著時間延長，是否會出現脛后肌腱功能失用，甚至再次出現平足畸形，仍需要進一步隨訪。③ 足的生物力學在動態和靜態時存在差異，本研究缺少足運動狀態時生物力學參數的測量及研究。
綜上述，對于兒童柔韌性平足合并痛性副舟骨，STA聯合改良Kidner術和單純STA術均可以獲得滿意療效，且兩者在改善患兒影像學指標方面無顯著差異。相比之下，單純STA具有微創優勢，而STA聯合改良Kidner術臨床效果更優。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經濱州醫學院附屬醫院科研倫理委員會批準［2023倫審字（LW-57）號］；患者均知情同意
作者貢獻聲明 劉穎：研究設計、手術方案設計與實施，對文章內容審閱和指導；孫廣超、付炳金、趙永杰：研究實施及患者隨訪；杜瑞、尹剛：數據收集整理及統計分析；鄧明明：文章撰寫
