病例介紹　患者 1，女，74 歲，因“反復心悸 4⁺年，加重 10⁺ d”于 2021 年 9 月 3 日到四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）急診科就診。患者 4⁺年前無明顯誘因出現心悸，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹等不適。10⁺ d 前患者無明顯誘因出現上述癥狀加重，于我院急診科經強心、利尿、控制心率等治療后稍緩解，隨后轉入我科。入院完善相關檢查，完成心臟瓣膜病介入治療圍手術期評估：雙房增大升主動脈增寬二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）（中-重度），主動脈瓣反流（輕-中度），三尖瓣反流（輕度），雙室整體收縮功能測值，正常心包積液（少量）；患者出院時 B 型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide, BNP）7 573 ng/L。患者于 2021 年 12 月 21 日再次入院，術前心臟彩色多普勒超聲（彩超）顯示二尖瓣前向血流最大流速為 1.5 m/s，平均跨瓣壓差為 3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），瓣上中-大量反流［反流束呈 2 束，射流緊縮口寬度（vena contracta width, VC）=4、6 mm］。2021 年 12 月 23 日在全身麻醉下行經房間隔經導管二尖瓣置換術（transseptal transcatheter mitral valve replacement, TS-TMVR），術后即刻經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography, TEE）顯示人工二尖瓣跨瓣壓差 4 mm Hg，最大跨瓣流速 1.4 m/s。出院時彩超顯示人工二尖瓣功能正常，瓣架穩定、瓣葉活動好、瓣周未見異常回聲附著。術后 1⁺個月患者再次入院，入院診斷為“慢性心力衰竭急性加重期，心功能Ⅲ級；心房顫動；經導管二尖瓣置換術后，主動脈瓣反流，三尖瓣反流”。患者心力衰竭癥狀明顯，自訴心累、雙下肢水腫，遵醫囑加強利尿，嚴密監測出入量，患者住院 10 d 后好轉出院。

患者 2，女，66 歲，因“呼吸困難、胸悶 2 周，加重 1 周”于 2021 年 12 月 4 日到我院急診科就診。體格檢查（查體）：體溫 36.3℃，脈搏 59 次/min，呼吸 19 次/min，血壓 84/45 mm Hg。患者有心力衰竭病史，呼吸困難，下肢水腫，胸部散在濕啰音，BNP 升高，彩超顯示左心室射血分數 37%；因其心功能差，暫未手術。2022 年 1 月 25 日患者再次到我院就診，術前彩超顯示二尖瓣前向血流最大流速為 1.2 m/s，平均跨瓣壓差為 3 mm Hg，二尖瓣大量反流（VC 為 5 mm×12 mm，有效反流口面積為 0.35 m²，反流容積為 45 mL）。2022 年 1 月 28 日患者在全身麻醉下行 TS-TMVR，術后即刻 TEE 顯示人工二尖瓣跨瓣壓差 1 mm Hg，最大跨瓣流速 0.7 m/s；出院時彩超顯示人工二尖瓣功能正常，瓣架穩定、瓣葉活動好、瓣周未見異常回聲附著。2022 年 3 月 19 日，患者因“反復胸悶伴呼吸困難 3⁺個月”入院，患者心累、氣緊明顯，遵醫囑予輸注“A 型”紅細胞懸液 2 U，西地蘭 0.2 mg 靜脈緩慢推注，予米力農持續微泵泵入，治療 6 d 后出院。2022 年 4 月 11 日，患者因“反復呼吸困難伴雙下肢水腫 4⁺個月，加重 4⁺ d”再次經我院急診科入院，入院診斷“心源性休克；心臟瓣膜病，三尖瓣反流（中重度），心房顫動，心臟長大，心功能Ⅳ級；慢性心力衰竭急性加重；二尖瓣置換術后；輕度貧血；冠狀動脈粥樣硬化；甲狀腺功能減退；戊型病毒性肝炎；肝功能不全；急性腎功能不全；代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒；高乳酸血癥；凝血功能障礙；肺部感染”。入院后予輸注“A 型”新鮮冰凍血漿，去甲腎上腺素持續微泵泵入，靜脈輸注碳酸氫鈉注射液，遵醫囑進行腎臟連續替代治療。2022 年 4 月 13 日患者收縮壓 52～69 mm Hg，舒張壓 39～46 mm Hg，遵醫囑予重酒石酸間羥胺注射液微泵泵入仍無法維持血壓，家屬簽字要求出院。

患者 3，女，65 歲，因“發現 MR 4⁺個月”于 2022 年 5 月 29 日到我院心臟內科就診。患者入院診斷“MR（重度）；心房顫動”，術前彩超顯示二尖瓣前向血流最大流速為 1 m/s，平均跨瓣壓差為 1 mm Hg，瓣膜上中-大量反流（VC 為 5 mm×12 mm），2022 年 5 月 31 日在全身麻醉下行 TS-TMVR，術后即刻 TEE 顯示人工二尖瓣跨瓣壓差為 3 mm Hg，最大跨瓣流速為 1.28 m/s；出院時彩超顯示人工二尖瓣功能正常，瓣架穩定、瓣葉活動好、瓣周未見異常回聲附著。患者于 2022 年 10 月 6 日入院行進一步復查，TEE顯示房間隔中份回聲失落約 17 mm×19 mm，距二尖瓣瓣架約 11 mm，二尖瓣人工瓣瓣架穩定，瓣葉活動可，瓣周未見明顯異常回聲附著。患者于 2022 年 10 月 10 日完成“心導管檢查+房缺封堵術”，術后恢復良好，順利出院。

3 例患者圍手術期無死亡，無瓣膜置換相關并發癥發生，術中、術后無輸血，無因瓣膜手術失敗轉至外科開胸，術后平均住心臟重癥監護病房 1.3 d，平均住院（普通病房）5.6 d。

護理　3 例患者的 TS-TMVR 應用 HighLife TSMVR 系統，該手術為亞洲范圍內的首次開展，護理團隊依據 MR 患者的護理常規，參考以往瓣膜介入治療護理流程，閱讀國內外相關文獻報道，完成了手術的術中配合、術中術后病情觀察、治療監測及護理。

① 手術準備。A. 人員準備。護理團隊由至少 2 名接受過專業心臟瓣膜疾病介入診療輔助技術培訓、熟悉導管室工作程序的心血管專科護士組成^[1]，根據現有心臟瓣膜介入手術護理常規，充分結合經導管二尖瓣置換術的特點完成患者的手術配合及護理。

B. 環境、用物、藥品準備。手術開始前手術臺、治療臺、監護儀、急救車等設備均用含氯消毒劑徹底擦拭；一次性床單一人一用；手術室地面清潔、無污漬；空氣消毒設備消毒 2 h；手術間濕度為 50%～60%，溫度 18～22℃^[2]。多導聯監護儀、除顫儀、麻醉機、TEE機、微量泵、臨時起搏器、保溫毯裝置、負壓吸引器、搶救車等儀器設備處于正常待機備用狀態；按照術中操作程序準備手術物品，包括動脈鞘、造影導絲、導引導絲、造影導管、房間隔穿刺鞘管及配套穿刺針、二尖瓣瓣膜輸送系統等；了解患者的手術風險，準備急救所需用物及藥品，包括體外膜肺氧合，外科手術器械，高頻電刀，腎上腺素、魚精蛋白、胺碘酮、膠體溶液等。

C. 患者準備。患者進入手術室后：a. 護理人員安慰、鼓勵患者，緩解其焦慮緊張的情緒，使患者保持良好的心理狀態，調節手術間溫度至患者感覺適宜，根據患者需求采取保暖措施，注意保護患者隱私。b. 術中患者取平臥位，下肢外旋、外展 30°，身體兩側用擋板保護，臀部用棉墊抬高，使穿刺部位充分暴露，同時棉墊可吸收多余的消毒液，降低患者骶尾部發生壓力性損傷的風險，在患者雙側腳踝下方墊棉墊使足跟稍抬離床面，避免足后跟受壓^[3]。c. 連接多導聯監護儀，密切監測患者的生命體征。d. 粘貼除顫電極，盡量遠離胸骨（使胸骨區域充分暴露，為術中緊急情況轉外科開胸手術做好準備）。e. 建立外周靜脈通路（14 g 或 16 g 留置針）^[4]，確保術中可經該通路進行大量補液或輸血。f. 查對患者抗菌藥物的過敏史及術前醫囑，手術開始前 30 min 予抗菌藥物靜脈滴注。g. 預計患者手術時長＞4 h，誘導麻醉后，留置導尿管，然后對患者四肢進行保護性約束，在約束帶與肢體之間墊棉墊，以減輕皮膚或關節的局部受壓，減少壓力性損傷的發生。

② 術中配合及護理。A. 手術開始后，調節空調溫度至 18～22℃。B. 護理人員對患者心電圖、動態血壓、血氧飽和度進行監測，重點觀察心律、心率、心電圖 ST-T 情況及有創壓力曲線的變化。C. 術中及時、正確輸送耗材，與手術醫生核對耗材無誤后，完全打開提供給手術醫生，嚴格無菌技術操作，打開時始終保持開口朝向無菌臺。D. 手術開始前監測基線活化凝血時間（activated clotting time, ACT），房間隔穿刺后護理人員記錄全身肝素化時間，肝素化后需監測 ACT，術中根據 ACT 調整肝素用量，目標 ACT 值范圍為 300～600 s，具體取決于用于測量 ACT 的方法或不同的肝素給藥策略^[5]。患者 1 的基礎 ACT 為 173 s，瓣膜釋放時 ACT 為 227 s；患者 2 的基礎 ACT 為 163 s，瓣膜釋放時 ACT 為 243 s；患者 3 的基礎 ACT 為 161 s，瓣膜釋放時 ACT 為 227 s。

③ 術后護理。A. 傷口及管道護理。TS-TMVR 術后患者橈動脈、股靜脈和股動脈通路分別包扎止血，應注意觀察穿刺處有無滲血、血腫，局部皮膚是否過度受壓，肢端末梢循環是否良好，雙側足背動脈能否捫及。3 例患者術畢均拔除氣管插管后轉入心臟重癥監護病房繼續監護，麻醉復蘇期應評估患者的意識狀態及配合程度，適當保護性約束患者，避免發生意外拔管。患者留置有頸內中心靜脈導管和尿管，留置期間按照護理常規護理，并根據患者的情況盡早拔除留置靜脈導管和尿管。

B. 飲食護理。TS-TMVR 術中需使用 TEE 進行輔助瓣膜定位及釋放，術后患者可能出現咽部黏膜出血、咽部疼痛或術后吞咽障礙、食管及胃部損傷、出血等不良反應^[6]，護理人員應密切觀察患者有無咯血、嘔血等異常情況，及時通知醫生、協助處理。患者 1 術后嘔出胃內容物約 50 mL，2 h 后嘔吐墨綠色胃內容物約 5 mL，遵醫囑觀察，6 h 后分次、少量進食溫水，后無不適反應，次日晨恢復正常飲食。患者 2 術后經口腔吸出大量血性黏痰，遵醫囑觀察，約 2 h 后自行咳出血性黏痰，術后 6 h 進食溫水后嘔吐胃內容物約 50 mL，次日晨自行咳出白色泡沫痰，進食后仍出現嘔吐，遵醫囑予鹽酸昂丹司瓊注射液 4 mg 靜脈注射后惡心嘔吐癥狀緩解。患者 3 術后 6 h 進食溫水后未發生嘔吐及 TEE 相關的不良反應，后逐漸進食溫熱食物。

C. 血流動力學監測及容量管理。術后護理人員應監測患者血壓、心率、中心靜脈壓、外周循環狀態和血液監測指標，遵醫囑用藥及補充血容量，維持電解質平衡和酸堿平衡^[7]，盡早發現并治療心律失常，保證重要臟器的灌注，準確記錄 24 h 出入量，保持出入量的平衡。患者 1 術后 BNP 為 22 649 ng/L（術前為 5 922 ng/L）、肌鈣蛋白-T 為 690.2 ng/L，術后第 2 天 BNP>35 000 ng/L，肌鈣蛋白-T 為 763.8 ng/L，患者無心累、氣緊、胸悶、胸痛等不適，床旁心電圖無動態改變，遵醫囑予呋塞米微泵泵入行利尿治療，并準確記錄 24 h 出入量，術后第 7 天 BNP 降至 5 919 ng/L。患者 2 術后第 3 天 BNP 為 7 940 ng/L，肌鈣蛋白-T 為 359.2 ng/L，血鉀 4.2 mmol/L，患者收縮壓 92～99 mm Hg，舒張壓 58～71 mm Hg，稍活動即感心累不適，遵醫囑予鹽酸去甲腎上腺素、呋塞米持續微泵泵入予利尿、補鉀等治療，靜脈緩慢推注西地蘭 0.133 mg，術后第 6 天肌鈣蛋白-T 為 104.2 ng/L。患者 3 術后第 3 天 BNP 為 1 369 ng/L，肌鈣蛋白-T 為 485.7 ng/L，未做特殊處理，繼續關注病情變化。

D. 預防感染的護理。研究表明，基于循證證據的長期綜合抗感染治療及抗菌藥物應用可降低心臟手術部位感染的發生率^[8]。TS-TMVR 術前 30 min 及術后護理人員應遵醫囑準確使用抗菌藥物預防感染。各種管道的留置和機械通氣是術后感染的危險因素，術后應觀察患者有無咳嗽、咳痰，監測患者的體溫和白細胞水平，做到早預防、早識別、早配合處理。患者 3 于術后第 2 天突發寒戰不適，最高體溫 38.4℃，遵醫囑采集血培養標本，予冰袋物理降溫，密切觀察，1 h 后體溫降至 36.9℃。

E. 出凝血功能監測及護理。目前歐洲心臟病協會（口服抗凝 3 個月）和美國心臟協會/美國心臟病學會（口服抗凝 3～6 個月）指南推薦在外科生物假體二尖瓣置換后分別使用維生素 K 拮抗劑口服抗凝，但缺乏對術后抗血栓治療策略的建議^[9]。患者 1 術后第 1 天凝血酶原時間為 61.4 s，因術中使用肝素抗凝，未行特殊處理，護理人員嚴密監測患者出血征象，觀察患者黏膜有無出血點，皮膚有無瘀點、瘀斑，有無黑便、嘔血等。患者術后第 3 天解墨綠色大便，術后第 4 天國際標準化比值為 5.13，遵醫囑暫停使用抗凝藥物，密切觀察，至出院時復查國際標準化比值為 2.66。患者 2 術后因咳鮮紅色血痰，暫未使用抗凝藥物。術后第 1 天查見患者舌頭兩側散在瘀青。患者 3 在 TS-TMVR 術后采用低分子量肝素皮下注射+口服華法林方案進行抗凝治療，告知患者遵醫囑用藥對凝血功能的重要影響，如果出現牙齦出血或黑便，應及時告知醫生，患者住院期間未發生出血或血栓相關并發癥。

F. 早期康復。二尖瓣疾病患者術后易發生肺不張、肺部感染、呼吸窘迫綜合征等并發癥，影響患者術后康復。研究表明，積極開展二尖瓣修復患者的術前預康復和住院早期康復，可以增強患者的心臟功能，提高患者的日常生活能力，縮短術后恢復時間，減少術后并發癥的發生^[10]。在患者病情允許的情況下，為患者制定適宜的早期康復計劃。內容包括：a. 評估術前、術后患者的心率、心律、氧飽和度、血壓、呼吸頻率及術后肌力、傷口疼痛及恢復情況等；b. 呼吸功能訓練；c. 肢體活動訓練；d. 運動觀察：密切觀察患者在運動過程中有無不適，若出現胸悶、胸痛，呼吸>30 次/min，心率超過靜息心率的 20%，脈搏血氧飽和度<95%等情況，立即停止活動，行床旁心電圖并通知醫生；e. 健康教育：向患者說明術后訓練對心臟康復的重要性，告知患者堅持運動^[11]。

G. 術后并發癥及護理。TS-TMVR 相關并發癥包括：a. 植入物血栓形成：較大瓣膜血栓可表現為心功能不全和外周栓塞事件，嚴重者可出現心源性休克^[12]，術后應遵醫囑進行抗凝治療及遵醫囑調整抗凝方案；b. 急性腎損傷：由于術中使用造影劑和容量不足，老年患者術后易發生急性腎損傷，主要表現為血清肌酐升高和尿量減少，應準確記錄 24 h 出入量，尿液的顏色、性質，并監測、記錄實驗室檢測的陽性指標，如有異常及時報告醫生，防止水電解質紊亂的發生；c. 醫源性房間隔缺損：因手術過程中房間隔穿刺、球囊擴張房間隔、瓣膜輸送鞘管直徑較大引起，3 例患者術后彩超顯示均出現房水平左向右分流，患者 3 在 TS-TMVR 后 4 個月行房間隔缺損封堵術。

H. 出院指導。TS-TMVR 后 30 d 再入院最常見原因是急性心力衰竭，其次是出血和感染相關并發癥^[13]。出院時指導患者低鹽低脂飲食，加強營養，避免受涼，勿用力大便、劇烈運動、過勞及情緒激動。告知患者規律服用抗凝藥的重要性，教會其自我監測出血征象的方法。定期（1、3、6、12 個月）復查肝腎功、血常規、凝血功能、心電圖及 TEE。出院后 1～6 個月為Ⅱ期（早期院外康復或門診康復）心臟康復期，Ⅱ期康復計劃增加每周 3～5 次中等強度運動，包括有氧運動、阻力運動、柔韌性訓練^[14]。護理人員通過定期電話隨訪、家訪，舉行健康教育講座等方式指導患者在運動、飲食、營養、睡眠等方面的自我管理及避免心血管病危險因素的自我監督，告知患者如有不適，應及時到醫院就診。

討論　MR 是最常見的心臟瓣膜疾病之一，可導致心房或心室結構改變及功能失常，最終出現心力衰竭、心律失常等。MR 的治療包括藥物治療、手術治療和經皮介入治療，由于 MR 患者年齡較大，基礎疾病多，手術風險高，體外循環創傷大，約 50%的患者無法接受手術治療^[15]。TS-TMVR 為經皮介入治療的一種方式，手術通過將人工瓣膜在體外裝載于瓣膜輸送系統，經股靜脈經房間隔將瓣膜送至二尖瓣瓣環處，釋放、固定在二尖瓣瓣環內以替代病變瓣膜，該技術的安全性和可行性已得到早期探索性研究的證實^[16]，研究表明 TS-TMVR 在二尖瓣生物瓣膜衰敗的高危患者中安全有效，可快速改善血流動力學，顯著縮短住院時間，改善患者功能狀態^[17]。

該手術目前尚處于臨床試驗階段，可供借鑒的經驗較少，通過多學科團隊的合作，順利完成二尖瓣瓣膜的置換手術。本研究根據以往瓣膜介入治療方式的經驗，對患者提供了包括心理護理、術前準備、生命體征監測、傷口護理等，針對 TEE 術后可能引起的咽喉部、食道及胃黏膜損傷，術前進行了相關知識講解，術后密切觀察以及積極處理，患者的恢復良好。術前的保暖措施及抗菌藥物使用，對于預防術后感染起到了積極作用。術中需經橈動脈、股靜脈、股動脈通路以及穿刺房間隔完成以人工瓣膜系統替代失去功能的病變瓣膜的過程，需要使用碘對比劑，人工瓣膜置換后需要進行抗凝治療，患者術后易發生血管損傷、植入物血栓形成、腎功能損傷、醫源性房間隔缺損等。術后護理人員密切監測生命體征、觀察皮膚黏膜有無出血征象，異常檢驗結果及時溝通及處理，結果顯示，3 例患者術中、術后情況良好。3 例患者術后彩超均顯示出現心房水平左向右分流，較大的左至右分流會引起肺動脈高壓，右心功能不全等，患者 3 于術后 4 個月復查TEE顯示房間隔缺損 17 mm×19 mm，行介入手術封堵房間隔缺損。由于患者機體狀況較差，患者 1、2 在術前均已出現不同程度的心力衰竭，雖完成 TS-TMVR 手術，但患者心功能差，輕微活動即感心累氣緊，術后早期康復難以按計劃順利完成，預后也較差，患者 1、2 術后均因心力衰竭發作而再次入院治療，因此應動態評估患者的病情，以制定更適宜患者的康復計劃。

綜上所述，作為心臟瓣膜團隊的重要成員，護理人員需要具備較強的綜合能力，較豐富的心臟介入治療護理經驗和較強的臨床決策思維，能夠通過生命體征、心電圖變化、臨床表現判斷患者的病情變化，對患者進行針對性的圍手術期護理^[18]，隨著國內瓣膜手術的廣泛開展，對于新開展的技術，護理人員應根據實施手術的特點，結合患者的具體情況，靈活運用護理手段，如預見性護理等，術前充分了解患者術中、術后可能會出現的并發癥，進行針對性的護理，以促進患者良好康復，提高患者的滿意度。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者 1，女，74 歲，因“反復心悸 4⁺年，加重 10⁺ d”于 2021 年 9 月 3 日到四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）急診科就診。患者 4⁺年前無明顯誘因出現心悸，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹等不適。10⁺ d 前患者無明顯誘因出現上述癥狀加重，于我院急診科經強心、利尿、控制心率等治療后稍緩解，隨后轉入我科。入院完善相關檢查，完成心臟瓣膜病介入治療圍手術期評估：雙房增大升主動脈增寬二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）（中-重度），主動脈瓣反流（輕-中度），三尖瓣反流（輕度），雙室整體收縮功能測值，正常心包積液（少量）；患者出院時 B 型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide, BNP）7 573 ng/L。患者于 2021 年 12 月 21 日再次入院，術前心臟彩色多普勒超聲（彩超）顯示二尖瓣前向血流最大流速為 1.5 m/s，平均跨瓣壓差為 3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），瓣上中-大量反流［反流束呈 2 束，射流緊縮口寬度（vena contracta width, VC）=4、6 mm］。2021 年 12 月 23 日在全身麻醉下行經房間隔經導管二尖瓣置換術（transseptal transcatheter mitral valve replacement, TS-TMVR），術后即刻經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography, TEE）顯示人工二尖瓣跨瓣壓差 4 mm Hg，最大跨瓣流速 1.4 m/s。出院時彩超顯示人工二尖瓣功能正常，瓣架穩定、瓣葉活動好、瓣周未見異常回聲附著。術后 1⁺個月患者再次入院，入院診斷為“慢性心力衰竭急性加重期，心功能Ⅲ級；心房顫動；經導管二尖瓣置換術后，主動脈瓣反流，三尖瓣反流”。患者心力衰竭癥狀明顯，自訴心累、雙下肢水腫，遵醫囑加強利尿，嚴密監測出入量，患者住院 10 d 后好轉出院。

患者 2，女，66 歲，因“呼吸困難、胸悶 2 周，加重 1 周”于 2021 年 12 月 4 日到我院急診科就診。體格檢查（查體）：體溫 36.3℃，脈搏 59 次/min，呼吸 19 次/min，血壓 84/45 mm Hg。患者有心力衰竭病史，呼吸困難，下肢水腫，胸部散在濕啰音，BNP 升高，彩超顯示左心室射血分數 37%；因其心功能差，暫未手術。2022 年 1 月 25 日患者再次到我院就診，術前彩超顯示二尖瓣前向血流最大流速為 1.2 m/s，平均跨瓣壓差為 3 mm Hg，二尖瓣大量反流（VC 為 5 mm×12 mm，有效反流口面積為 0.35 m²，反流容積為 45 mL）。2022 年 1 月 28 日患者在全身麻醉下行 TS-TMVR，術后即刻 TEE 顯示人工二尖瓣跨瓣壓差 1 mm Hg，最大跨瓣流速 0.7 m/s；出院時彩超顯示人工二尖瓣功能正常，瓣架穩定、瓣葉活動好、瓣周未見異常回聲附著。2022 年 3 月 19 日，患者因“反復胸悶伴呼吸困難 3⁺個月”入院，患者心累、氣緊明顯，遵醫囑予輸注“A 型”紅細胞懸液 2 U，西地蘭 0.2 mg 靜脈緩慢推注，予米力農持續微泵泵入，治療 6 d 后出院。2022 年 4 月 11 日，患者因“反復呼吸困難伴雙下肢水腫 4⁺個月，加重 4⁺ d”再次經我院急診科入院，入院診斷“心源性休克；心臟瓣膜病，三尖瓣反流（中重度），心房顫動，心臟長大，心功能Ⅳ級；慢性心力衰竭急性加重；二尖瓣置換術后；輕度貧血；冠狀動脈粥樣硬化；甲狀腺功能減退；戊型病毒性肝炎；肝功能不全；急性腎功能不全；代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒；高乳酸血癥；凝血功能障礙；肺部感染”。入院后予輸注“A 型”新鮮冰凍血漿，去甲腎上腺素持續微泵泵入，靜脈輸注碳酸氫鈉注射液，遵醫囑進行腎臟連續替代治療。2022 年 4 月 13 日患者收縮壓 52～69 mm Hg，舒張壓 39～46 mm Hg，遵醫囑予重酒石酸間羥胺注射液微泵泵入仍無法維持血壓，家屬簽字要求出院。

患者 3，女，65 歲，因“發現 MR 4⁺個月”于 2022 年 5 月 29 日到我院心臟內科就診。患者入院診斷“MR（重度）；心房顫動”，術前彩超顯示二尖瓣前向血流最大流速為 1 m/s，平均跨瓣壓差為 1 mm Hg，瓣膜上中-大量反流（VC 為 5 mm×12 mm），2022 年 5 月 31 日在全身麻醉下行 TS-TMVR，術后即刻 TEE 顯示人工二尖瓣跨瓣壓差為 3 mm Hg，最大跨瓣流速為 1.28 m/s；出院時彩超顯示人工二尖瓣功能正常，瓣架穩定、瓣葉活動好、瓣周未見異常回聲附著。患者于 2022 年 10 月 6 日入院行進一步復查，TEE顯示房間隔中份回聲失落約 17 mm×19 mm，距二尖瓣瓣架約 11 mm，二尖瓣人工瓣瓣架穩定，瓣葉活動可，瓣周未見明顯異常回聲附著。患者于 2022 年 10 月 10 日完成“心導管檢查+房缺封堵術”，術后恢復良好，順利出院。

3 例患者圍手術期無死亡，無瓣膜置換相關并發癥發生，術中、術后無輸血，無因瓣膜手術失敗轉至外科開胸，術后平均住心臟重癥監護病房 1.3 d，平均住院（普通病房）5.6 d。

護理　3 例患者的 TS-TMVR 應用 HighLife TSMVR 系統，該手術為亞洲范圍內的首次開展，護理團隊依據 MR 患者的護理常規，參考以往瓣膜介入治療護理流程，閱讀國內外相關文獻報道，完成了手術的術中配合、術中術后病情觀察、治療監測及護理。

① 手術準備。A. 人員準備。護理團隊由至少 2 名接受過專業心臟瓣膜疾病介入診療輔助技術培訓、熟悉導管室工作程序的心血管專科護士組成^[1]，根據現有心臟瓣膜介入手術護理常規，充分結合經導管二尖瓣置換術的特點完成患者的手術配合及護理。

B. 環境、用物、藥品準備。手術開始前手術臺、治療臺、監護儀、急救車等設備均用含氯消毒劑徹底擦拭；一次性床單一人一用；手術室地面清潔、無污漬；空氣消毒設備消毒 2 h；手術間濕度為 50%～60%，溫度 18～22℃^[2]。多導聯監護儀、除顫儀、麻醉機、TEE機、微量泵、臨時起搏器、保溫毯裝置、負壓吸引器、搶救車等儀器設備處于正常待機備用狀態；按照術中操作程序準備手術物品，包括動脈鞘、造影導絲、導引導絲、造影導管、房間隔穿刺鞘管及配套穿刺針、二尖瓣瓣膜輸送系統等；了解患者的手術風險，準備急救所需用物及藥品，包括體外膜肺氧合，外科手術器械，高頻電刀，腎上腺素、魚精蛋白、胺碘酮、膠體溶液等。

C. 患者準備。患者進入手術室后：a. 護理人員安慰、鼓勵患者，緩解其焦慮緊張的情緒，使患者保持良好的心理狀態，調節手術間溫度至患者感覺適宜，根據患者需求采取保暖措施，注意保護患者隱私。b. 術中患者取平臥位，下肢外旋、外展 30°，身體兩側用擋板保護，臀部用棉墊抬高，使穿刺部位充分暴露，同時棉墊可吸收多余的消毒液，降低患者骶尾部發生壓力性損傷的風險，在患者雙側腳踝下方墊棉墊使足跟稍抬離床面，避免足后跟受壓^[3]。c. 連接多導聯監護儀，密切監測患者的生命體征。d. 粘貼除顫電極，盡量遠離胸骨（使胸骨區域充分暴露，為術中緊急情況轉外科開胸手術做好準備）。e. 建立外周靜脈通路（14 g 或 16 g 留置針）^[4]，確保術中可經該通路進行大量補液或輸血。f. 查對患者抗菌藥物的過敏史及術前醫囑，手術開始前 30 min 予抗菌藥物靜脈滴注。g. 預計患者手術時長＞4 h，誘導麻醉后，留置導尿管，然后對患者四肢進行保護性約束，在約束帶與肢體之間墊棉墊，以減輕皮膚或關節的局部受壓，減少壓力性損傷的發生。

② 術中配合及護理。A. 手術開始后，調節空調溫度至 18～22℃。B. 護理人員對患者心電圖、動態血壓、血氧飽和度進行監測，重點觀察心律、心率、心電圖 ST-T 情況及有創壓力曲線的變化。C. 術中及時、正確輸送耗材，與手術醫生核對耗材無誤后，完全打開提供給手術醫生，嚴格無菌技術操作，打開時始終保持開口朝向無菌臺。D. 手術開始前監測基線活化凝血時間（activated clotting time, ACT），房間隔穿刺后護理人員記錄全身肝素化時間，肝素化后需監測 ACT，術中根據 ACT 調整肝素用量，目標 ACT 值范圍為 300～600 s，具體取決于用于測量 ACT 的方法或不同的肝素給藥策略^[5]。患者 1 的基礎 ACT 為 173 s，瓣膜釋放時 ACT 為 227 s；患者 2 的基礎 ACT 為 163 s，瓣膜釋放時 ACT 為 243 s；患者 3 的基礎 ACT 為 161 s，瓣膜釋放時 ACT 為 227 s。

③ 術后護理。A. 傷口及管道護理。TS-TMVR 術后患者橈動脈、股靜脈和股動脈通路分別包扎止血，應注意觀察穿刺處有無滲血、血腫，局部皮膚是否過度受壓，肢端末梢循環是否良好，雙側足背動脈能否捫及。3 例患者術畢均拔除氣管插管后轉入心臟重癥監護病房繼續監護，麻醉復蘇期應評估患者的意識狀態及配合程度，適當保護性約束患者，避免發生意外拔管。患者留置有頸內中心靜脈導管和尿管，留置期間按照護理常規護理，并根據患者的情況盡早拔除留置靜脈導管和尿管。

B. 飲食護理。TS-TMVR 術中需使用 TEE 進行輔助瓣膜定位及釋放，術后患者可能出現咽部黏膜出血、咽部疼痛或術后吞咽障礙、食管及胃部損傷、出血等不良反應^[6]，護理人員應密切觀察患者有無咯血、嘔血等異常情況，及時通知醫生、協助處理。患者 1 術后嘔出胃內容物約 50 mL，2 h 后嘔吐墨綠色胃內容物約 5 mL，遵醫囑觀察，6 h 后分次、少量進食溫水，后無不適反應，次日晨恢復正常飲食。患者 2 術后經口腔吸出大量血性黏痰，遵醫囑觀察，約 2 h 后自行咳出血性黏痰，術后 6 h 進食溫水后嘔吐胃內容物約 50 mL，次日晨自行咳出白色泡沫痰，進食后仍出現嘔吐，遵醫囑予鹽酸昂丹司瓊注射液 4 mg 靜脈注射后惡心嘔吐癥狀緩解。患者 3 術后 6 h 進食溫水后未發生嘔吐及 TEE 相關的不良反應，后逐漸進食溫熱食物。

C. 血流動力學監測及容量管理。術后護理人員應監測患者血壓、心率、中心靜脈壓、外周循環狀態和血液監測指標，遵醫囑用藥及補充血容量，維持電解質平衡和酸堿平衡^[7]，盡早發現并治療心律失常，保證重要臟器的灌注，準確記錄 24 h 出入量，保持出入量的平衡。患者 1 術后 BNP 為 22 649 ng/L（術前為 5 922 ng/L）、肌鈣蛋白-T 為 690.2 ng/L，術后第 2 天 BNP>35 000 ng/L，肌鈣蛋白-T 為 763.8 ng/L，患者無心累、氣緊、胸悶、胸痛等不適，床旁心電圖無動態改變，遵醫囑予呋塞米微泵泵入行利尿治療，并準確記錄 24 h 出入量，術后第 7 天 BNP 降至 5 919 ng/L。患者 2 術后第 3 天 BNP 為 7 940 ng/L，肌鈣蛋白-T 為 359.2 ng/L，血鉀 4.2 mmol/L，患者收縮壓 92～99 mm Hg，舒張壓 58～71 mm Hg，稍活動即感心累不適，遵醫囑予鹽酸去甲腎上腺素、呋塞米持續微泵泵入予利尿、補鉀等治療，靜脈緩慢推注西地蘭 0.133 mg，術后第 6 天肌鈣蛋白-T 為 104.2 ng/L。患者 3 術后第 3 天 BNP 為 1 369 ng/L，肌鈣蛋白-T 為 485.7 ng/L，未做特殊處理，繼續關注病情變化。

D. 預防感染的護理。研究表明，基于循證證據的長期綜合抗感染治療及抗菌藥物應用可降低心臟手術部位感染的發生率^[8]。TS-TMVR 術前 30 min 及術后護理人員應遵醫囑準確使用抗菌藥物預防感染。各種管道的留置和機械通氣是術后感染的危險因素，術后應觀察患者有無咳嗽、咳痰，監測患者的體溫和白細胞水平，做到早預防、早識別、早配合處理。患者 3 于術后第 2 天突發寒戰不適，最高體溫 38.4℃，遵醫囑采集血培養標本，予冰袋物理降溫，密切觀察，1 h 后體溫降至 36.9℃。

E. 出凝血功能監測及護理。目前歐洲心臟病協會（口服抗凝 3 個月）和美國心臟協會/美國心臟病學會（口服抗凝 3～6 個月）指南推薦在外科生物假體二尖瓣置換后分別使用維生素 K 拮抗劑口服抗凝，但缺乏對術后抗血栓治療策略的建議^[9]。患者 1 術后第 1 天凝血酶原時間為 61.4 s，因術中使用肝素抗凝，未行特殊處理，護理人員嚴密監測患者出血征象，觀察患者黏膜有無出血點，皮膚有無瘀點、瘀斑，有無黑便、嘔血等。患者術后第 3 天解墨綠色大便，術后第 4 天國際標準化比值為 5.13，遵醫囑暫停使用抗凝藥物，密切觀察，至出院時復查國際標準化比值為 2.66。患者 2 術后因咳鮮紅色血痰，暫未使用抗凝藥物。術后第 1 天查見患者舌頭兩側散在瘀青。患者 3 在 TS-TMVR 術后采用低分子量肝素皮下注射+口服華法林方案進行抗凝治療，告知患者遵醫囑用藥對凝血功能的重要影響，如果出現牙齦出血或黑便，應及時告知醫生，患者住院期間未發生出血或血栓相關并發癥。

F. 早期康復。二尖瓣疾病患者術后易發生肺不張、肺部感染、呼吸窘迫綜合征等并發癥，影響患者術后康復。研究表明，積極開展二尖瓣修復患者的術前預康復和住院早期康復，可以增強患者的心臟功能，提高患者的日常生活能力，縮短術后恢復時間，減少術后并發癥的發生^[10]。在患者病情允許的情況下，為患者制定適宜的早期康復計劃。內容包括：a. 評估術前、術后患者的心率、心律、氧飽和度、血壓、呼吸頻率及術后肌力、傷口疼痛及恢復情況等；b. 呼吸功能訓練；c. 肢體活動訓練；d. 運動觀察：密切觀察患者在運動過程中有無不適，若出現胸悶、胸痛，呼吸>30 次/min，心率超過靜息心率的 20%，脈搏血氧飽和度<95%等情況，立即停止活動，行床旁心電圖并通知醫生；e. 健康教育：向患者說明術后訓練對心臟康復的重要性，告知患者堅持運動^[11]。

G. 術后并發癥及護理。TS-TMVR 相關并發癥包括：a. 植入物血栓形成：較大瓣膜血栓可表現為心功能不全和外周栓塞事件，嚴重者可出現心源性休克^[12]，術后應遵醫囑進行抗凝治療及遵醫囑調整抗凝方案；b. 急性腎損傷：由于術中使用造影劑和容量不足，老年患者術后易發生急性腎損傷，主要表現為血清肌酐升高和尿量減少，應準確記錄 24 h 出入量，尿液的顏色、性質，并監測、記錄實驗室檢測的陽性指標，如有異常及時報告醫生，防止水電解質紊亂的發生；c. 醫源性房間隔缺損：因手術過程中房間隔穿刺、球囊擴張房間隔、瓣膜輸送鞘管直徑較大引起，3 例患者術后彩超顯示均出現房水平左向右分流，患者 3 在 TS-TMVR 后 4 個月行房間隔缺損封堵術。

H. 出院指導。TS-TMVR 后 30 d 再入院最常見原因是急性心力衰竭，其次是出血和感染相關并發癥^[13]。出院時指導患者低鹽低脂飲食，加強營養，避免受涼，勿用力大便、劇烈運動、過勞及情緒激動。告知患者規律服用抗凝藥的重要性，教會其自我監測出血征象的方法。定期（1、3、6、12 個月）復查肝腎功、血常規、凝血功能、心電圖及 TEE。出院后 1～6 個月為Ⅱ期（早期院外康復或門診康復）心臟康復期，Ⅱ期康復計劃增加每周 3～5 次中等強度運動，包括有氧運動、阻力運動、柔韌性訓練^[14]。護理人員通過定期電話隨訪、家訪，舉行健康教育講座等方式指導患者在運動、飲食、營養、睡眠等方面的自我管理及避免心血管病危險因素的自我監督，告知患者如有不適，應及時到醫院就診。

討論　MR 是最常見的心臟瓣膜疾病之一，可導致心房或心室結構改變及功能失常，最終出現心力衰竭、心律失常等。MR 的治療包括藥物治療、手術治療和經皮介入治療，由于 MR 患者年齡較大，基礎疾病多，手術風險高，體外循環創傷大，約 50%的患者無法接受手術治療^[15]。TS-TMVR 為經皮介入治療的一種方式，手術通過將人工瓣膜在體外裝載于瓣膜輸送系統，經股靜脈經房間隔將瓣膜送至二尖瓣瓣環處，釋放、固定在二尖瓣瓣環內以替代病變瓣膜，該技術的安全性和可行性已得到早期探索性研究的證實^[16]，研究表明 TS-TMVR 在二尖瓣生物瓣膜衰敗的高危患者中安全有效，可快速改善血流動力學，顯著縮短住院時間，改善患者功能狀態^[17]。

該手術目前尚處于臨床試驗階段，可供借鑒的經驗較少，通過多學科團隊的合作，順利完成二尖瓣瓣膜的置換手術。本研究根據以往瓣膜介入治療方式的經驗，對患者提供了包括心理護理、術前準備、生命體征監測、傷口護理等，針對 TEE 術后可能引起的咽喉部、食道及胃黏膜損傷，術前進行了相關知識講解，術后密切觀察以及積極處理，患者的恢復良好。術前的保暖措施及抗菌藥物使用，對于預防術后感染起到了積極作用。術中需經橈動脈、股靜脈、股動脈通路以及穿刺房間隔完成以人工瓣膜系統替代失去功能的病變瓣膜的過程，需要使用碘對比劑，人工瓣膜置換后需要進行抗凝治療，患者術后易發生血管損傷、植入物血栓形成、腎功能損傷、醫源性房間隔缺損等。術后護理人員密切監測生命體征、觀察皮膚黏膜有無出血征象，異常檢驗結果及時溝通及處理，結果顯示，3 例患者術中、術后情況良好。3 例患者術后彩超均顯示出現心房水平左向右分流，較大的左至右分流會引起肺動脈高壓，右心功能不全等，患者 3 于術后 4 個月復查TEE顯示房間隔缺損 17 mm×19 mm，行介入手術封堵房間隔缺損。由于患者機體狀況較差，患者 1、2 在術前均已出現不同程度的心力衰竭，雖完成 TS-TMVR 手術，但患者心功能差，輕微活動即感心累氣緊，術后早期康復難以按計劃順利完成，預后也較差，患者 1、2 術后均因心力衰竭發作而再次入院治療，因此應動態評估患者的病情，以制定更適宜患者的康復計劃。

綜上所述，作為心臟瓣膜團隊的重要成員，護理人員需要具備較強的綜合能力，較豐富的心臟介入治療護理經驗和較強的臨床決策思維，能夠通過生命體征、心電圖變化、臨床表現判斷患者的病情變化，對患者進行針對性的圍手術期護理^[18]，隨著國內瓣膜手術的廣泛開展，對于新開展的技術，護理人員應根據實施手術的特點，結合患者的具體情況，靈活運用護理手段，如預見性護理等，術前充分了解患者術中、術后可能會出現的并發癥，進行針對性的護理，以促進患者良好康復，提高患者的滿意度。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。