引用本文： 楊翠, 宋錦平, 唐夢琳, 朱仕超, 王春霞. 某院小兒重癥監護病房連續六年醫院感染目標性監測分析. 華西醫學, 2020, 35(3): 296-300. doi: 10.7507/1002-0179.201909149 復制
目標性監測是一種比較常用和科學的醫院感染監測方法，能盡早獲取有效的監測數據，從而指導醫療護理工作的實施[1]。美國醫院從 20 世紀 70 年代實行感染主動性監測后，將醫院感染率下降了 32%[2]。1997 年，德國建立了醫院感染監測系統，開始主要選擇重癥監護病房（intensive care unit，ICU）和手術患者為監測對象[3]。2008 年我國全國醫院感染監測網開始重點開展成人 ICU 患者目標性監測[4]。2000 年，國內王英人等[5]、常洪美[6]相繼報道了關于腦外科患者、新生兒患者目標性監測的研究。李陽等[7]的研究提到，國內目標性監測主要以 ICU 患者為目標人群，占 36.18%，神經內科、神經外科、普外科、新生兒科分別占 15.85%、10.57%、8.13% 及 6.10%。國內報道多集中在對成人和新生兒 ICU 的目標性監測，兒童患者作為感染高危人群，其目標性監測相關研究卻較少。故四川大學華西醫院小兒 ICU 于 2013 年 1 月—2018 年 12 月對入住的所有患者進行了醫院感染目標性監測，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以 2013 年 1 月—2018 年 12 月入住四川大學華西醫院小兒 ICU 的所有患者為研究對象，患者轉出 ICU 后，追蹤觀察 48 h。本研究過程中使用的監測數據，已獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準，審批號：2019 年審（973）號。
1.2 研究方法
1.2.1 監測方法
采用前瞻性目標性監測方法，按照原衛生部《醫院感染監測規范》（WS/T 312—2009）[8]對所有入住小兒 ICU 的患者開展醫院感染目標性監測，由感染預防與控制（感控）護士每天填寫《ICU 日志表》和《醫院感染監測表》。醫療組長于每周固定時間（4 次/月），依據 ICU 監測患者臨床病情等級對在科患者進行病情嚴重程度評分，醫院感染管理專職人員通過平均病情嚴重程度調整醫院感染發病率[9]。
1.2.2 監測工具
《ICU 日志表》包括當日住院患者數、新進患者數、使用呼吸機患者數、中心靜脈插管患者數、導尿管插管患者數；《醫院感染監測表》包括床號、姓名、住院號、性別、年齡、入科診斷、入住及轉出日期，呼吸機、中心靜脈插管和導尿管安置地點、安置人員、留置時間和拔除時間，是否發生醫院感染，是否發生器械感染，感染部位標本送檢情況、送檢標本名稱以及檢出病原菌名稱等。
1.2.3 診斷標準
醫院感染診斷均依據 2001 年原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[10]進行。其中器械相關感染是指使用相關器械（中央血管導管、導尿管、呼吸機）≥48 h，或拔除相關器械<48 h 所發生的相關感染，包括中心靜脈導管相關性血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）、導尿管相關性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）和呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）[11]。
1.2.4 感染指標計算
按《醫院感染監測規范》[8]中 ICU 醫院感染監測中的計算公式計算醫院感染發病率、器械使用率及其相關感染發病率。① 感染率的計算：病例例次感染率=醫院感染例次數/同期住在 ICU 的患者總數×100%；病例人次感染率=醫院感染人數/同期住在 ICU 的患者總數×100%（即使一個患者感染多次，人數仍算 1）；患者日例次感染率=醫院感染例次數/同期住在 ICU 的患者日數×1 000‰。② 器械使用率的計算：呼吸機使用率=使用呼吸機日數/患者住院日數×100%；中心靜脈導管使用率=使用中心靜脈導管日數/患者住院日數×100%；導尿管使用率=使用導尿管日數/患者住院日數×100%。③ 各類器械相關感染率的計算：VAP 發生率=使用呼吸機患者中肺炎人數/同期患者使用呼吸機日數×1 000‰；CLABSI 發生率=中心靜脈插管患者中血液感染人數/同期患者中心靜脈插管日數×1 000‰；CAUTI 發生率=尿道插管患者中尿路感染人數/同期患者尿道插管日數×1 000‰。
1.3 監測數據
感控護士通過醫院感染監測系統填寫臨床數據，醫院感染管理部每月通過 Excel 表格反饋監測結果。
2 結果
2.1 醫院感染情況
此小兒 ICU 所在醫院是西南地區疑難重癥疾病醫院，2013 年 1 月—2018 年 12 月收治的患者病情日益復雜化，平均病情嚴重程度從 3.24 上升到 3.67，共監測患者 11 898 例，患者住院日數 55 159 d，發生醫院感染 226 例次，病例例次感染率為 1.90%，患者日例次感染率為 4.10‰，調整日例次感染率為 1.21‰，各年度醫院感染率均保持在穩定水平。見表 1。
表1
2013 年—2018 年小兒 ICU 醫院感染情況
2.2 器械相關感染發生情況
小兒 ICU 2013 年 1 月—2018 年 12 月呼吸機總體使用率為 37.11%，VAP 發生率為 3.57‰，2013 年 VAP 發生率最高，2014 年—2018 年 VAP 發生率均較低。中心靜脈插管 6 年總體使用率為 33.74%，CLABSI 發生率為 1.13‰，2013 年—2018 年 CLABSI 發生率在 0‰～2.12‰范圍內波動，其中 2014 年未發生 CLABSI。泌尿道插管 6 年總體使用率為 55.43%，CAUTI 發生率為 0.52‰，各年度 CAUTI 發生率均保持在穩定水平。見表 2。
表2
2013 年—2018 年 ICU 器械相關感染情況
2.3 醫院感染部位分布情況
2013 年 1 月—2018 年 12 月，小兒 ICU 醫院感染部位以呼吸道為主（36.7%），其中 VAP 占 32.3%；其次為血流感染（30.5%），其中非導管相關性血流感染占 21.2%。見表 3。
表3
2013 年—2018 年醫院感染部位分布情況（例次）
2.4 多重耐藥菌檢出情況
2013 年 1 月－2018 年 12 月小兒 ICU 共檢出多重耐藥菌 80 株，每年度檢出的多重耐藥菌以耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）為主（55%）。見表 4。
表4
2013 年—2018 年多重耐藥菌檢出數比較（株）
3 討論
2013 年 1 月—2018 年 12 月小兒 ICU 病例例次感染率為 1.90%，患者日例次感染率為 4.10‰，調整日例次感染率為 1.21‰，明顯低于周宏等[12]報道的兒科 ICU 例次感染率（3.37%）、患者日例次感染率（6.18‰）和調整日例次感染率（2.02‰），這可能與收治疾病種類和感控防護措施得當有關。監測結果顯示自 2013 開展醫院感染目標性監測以來，各年度的醫院感染發生率均保持在穩定水平。在此期間，小兒 ICU 成立了多學科感染管理小組，每 2 周召開 1 次醫院感染例會，感控護士定期對目標監測數據和臨床督導過程中存在的問題進行反饋，感控小組成員針對問題不斷進行原因分析、干預、教育培訓和持續質量改進，這有效地預防和控制了醫院感染的發生。本研究每年感染發生部位均以呼吸道感染和血流感染為主，這與國內學者報道的調查結果[13-16]基本一致。呼吸道感染發生率高與兒童抵抗力弱和呼吸道黏液纖毛系統尚未發育完善有關；小兒 ICU 收治的患者大多病情復雜、術后常規留置動靜脈置管以及長期使用抗菌藥物，劉兆瑋等[17]提到第 3 代頭孢菌素治療、中心靜脈置管和機械通氣是 ICU 血流感染的獨立危險因素。因此，小兒 ICU 醫護人員在臨床工作中不僅要重視患者的營養狀態，嚴格執行無菌操作和盡早拔除不必要的管道；同時還要早期進行血培養采樣，盡早根據血培養結果合理使用抗菌藥物，從而減少 ICU 血流感染的發生率和病死率。
本研究結果顯示，小兒 ICU 2013 年—2018 年度呼吸機使用率、中心靜脈導管使用率和導尿管使用率分別為 37.11%、33.74% 和 55.43%，高于國內同類研究報道的侵入性管道使用率[12, 18]，該院小兒 ICU 在今后的工作中還應嚴格把握侵入性管道的置管指征和加強對管道留置必要性的評估。器械相關感染以 VAP 為主，總體發生率為 3.57‰，低于許渝等[19]報道的 6.20‰。該院小兒 ICU 6 年監測數據顯示 2013 年 VAP 發生率最高，2014 年—2018 年 VAP 發生率均較低，小兒 ICU 醫護團隊自行設計抬高床頭鑰匙量角器、改進呼吸機管道濕化工具、加強“預防 VAP 集束化措施”的教育培訓；同時通過目標性監測數據不斷進行感染原因分析和質量改進，有效降低了 VAP 發生率[20]。小兒 ICU 6 年 CLABSI 發生率總體為 1.13‰，低于趙丹洋等[21]報道的 2.19‰，但是高于周宏等[12]報道的 0.46‰，各年度 CLABSI 發生率在 0‰～2.12‰范圍內波動，其中 2014 年未發生 CLABSI。臨床操作和導管管理維護與 CLABSI 的發生關系密切[22]，小兒 ICU 成立了以“預防和控制 CLABSI 發生”為目標的感染質量控制小組，遵循指南和標準制定 CLABSI 標準化管理流程及中心靜脈導管維護質量核查表、強化教育培訓和監督等措施，使各年度 CLABSI 發生率都維持在國內較低水平。CAUTI 總體發生率為 0.52‰，低于同類研究結果[21]。兒童尿道口狹窄，插入導尿管時容易發生機械性損傷，導致感染發生[23]，因此，在置入尿管時應規范操作，并根據兒童生理特點采取正確的護理措施，盡早拔除不必要的留置尿管。
本研究結果顯示，2013 年 1 月—2018 年 12 月共檢出多重耐藥菌 80 株，其中以 CRAB 感染為主，共 44 株（55%），接近于 2011 年中國細菌耐藥監測網不動桿菌屬細菌耐藥性監測報道[24]，但高于 CRAB 檢出率為 32.04% 的報道[25]。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物表現的高耐藥性給臨床醫生選擇藥物治療帶來了極度的困難，并且具有多種耐藥機制，存活能力強，極易引起醫院感染暴發[25]；由于兒童群體的特殊性，臨床選擇抗菌藥物時會受到很大限制，醫生須依據患者病情、臟器功能、藥物敏感性試驗結果等因素綜合考慮決定。因此，對于住院時間長及從外院轉入的高危患者，須開展多重耐藥主動篩查，盡早實施接觸隔離措施，防范于未然；對于定植或感染的多重耐藥菌患者，須嚴格執行多重耐藥隔離制度和加大床旁督導力度，以避免耐藥株的交叉傳播。
目標性監測有助于醫護人員從真實數據中發現問題，掌握醫院感染狀況及趨勢，明確其感染控制主要目標，為制定感控措施提供有意義的指導信息和數據支撐；同時，目標性監測本身也是一種干預措施，加強了醫護人員對感控的重視程度，能夠有效控制醫院感染的發生。
目標性監測是一種比較常用和科學的醫院感染監測方法，能盡早獲取有效的監測數據，從而指導醫療護理工作的實施[1]。美國醫院從 20 世紀 70 年代實行感染主動性監測后，將醫院感染率下降了 32%[2]。1997 年，德國建立了醫院感染監測系統，開始主要選擇重癥監護病房（intensive care unit，ICU）和手術患者為監測對象[3]。2008 年我國全國醫院感染監測網開始重點開展成人 ICU 患者目標性監測[4]。2000 年，國內王英人等[5]、常洪美[6]相繼報道了關于腦外科患者、新生兒患者目標性監測的研究。李陽等[7]的研究提到，國內目標性監測主要以 ICU 患者為目標人群，占 36.18%，神經內科、神經外科、普外科、新生兒科分別占 15.85%、10.57%、8.13% 及 6.10%。國內報道多集中在對成人和新生兒 ICU 的目標性監測，兒童患者作為感染高危人群，其目標性監測相關研究卻較少。故四川大學華西醫院小兒 ICU 于 2013 年 1 月—2018 年 12 月對入住的所有患者進行了醫院感染目標性監測，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以 2013 年 1 月—2018 年 12 月入住四川大學華西醫院小兒 ICU 的所有患者為研究對象，患者轉出 ICU 后，追蹤觀察 48 h。本研究過程中使用的監測數據，已獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準，審批號：2019 年審（973）號。
1.2 研究方法
1.2.1 監測方法
采用前瞻性目標性監測方法，按照原衛生部《醫院感染監測規范》（WS/T 312—2009）[8]對所有入住小兒 ICU 的患者開展醫院感染目標性監測，由感染預防與控制（感控）護士每天填寫《ICU 日志表》和《醫院感染監測表》。醫療組長于每周固定時間（4 次/月），依據 ICU 監測患者臨床病情等級對在科患者進行病情嚴重程度評分，醫院感染管理專職人員通過平均病情嚴重程度調整醫院感染發病率[9]。
1.2.2 監測工具
《ICU 日志表》包括當日住院患者數、新進患者數、使用呼吸機患者數、中心靜脈插管患者數、導尿管插管患者數；《醫院感染監測表》包括床號、姓名、住院號、性別、年齡、入科診斷、入住及轉出日期，呼吸機、中心靜脈插管和導尿管安置地點、安置人員、留置時間和拔除時間，是否發生醫院感染，是否發生器械感染，感染部位標本送檢情況、送檢標本名稱以及檢出病原菌名稱等。
1.2.3 診斷標準
醫院感染診斷均依據 2001 年原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[10]進行。其中器械相關感染是指使用相關器械（中央血管導管、導尿管、呼吸機）≥48 h，或拔除相關器械<48 h 所發生的相關感染，包括中心靜脈導管相關性血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）、導尿管相關性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）和呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）[11]。
1.2.4 感染指標計算
按《醫院感染監測規范》[8]中 ICU 醫院感染監測中的計算公式計算醫院感染發病率、器械使用率及其相關感染發病率。① 感染率的計算：病例例次感染率=醫院感染例次數/同期住在 ICU 的患者總數×100%；病例人次感染率=醫院感染人數/同期住在 ICU 的患者總數×100%（即使一個患者感染多次，人數仍算 1）；患者日例次感染率=醫院感染例次數/同期住在 ICU 的患者日數×1 000‰。② 器械使用率的計算：呼吸機使用率=使用呼吸機日數/患者住院日數×100%；中心靜脈導管使用率=使用中心靜脈導管日數/患者住院日數×100%；導尿管使用率=使用導尿管日數/患者住院日數×100%。③ 各類器械相關感染率的計算：VAP 發生率=使用呼吸機患者中肺炎人數/同期患者使用呼吸機日數×1 000‰；CLABSI 發生率=中心靜脈插管患者中血液感染人數/同期患者中心靜脈插管日數×1 000‰；CAUTI 發生率=尿道插管患者中尿路感染人數/同期患者尿道插管日數×1 000‰。
1.3 監測數據
感控護士通過醫院感染監測系統填寫臨床數據，醫院感染管理部每月通過 Excel 表格反饋監測結果。
2 結果
2.1 醫院感染情況
此小兒 ICU 所在醫院是西南地區疑難重癥疾病醫院，2013 年 1 月—2018 年 12 月收治的患者病情日益復雜化，平均病情嚴重程度從 3.24 上升到 3.67，共監測患者 11 898 例，患者住院日數 55 159 d，發生醫院感染 226 例次，病例例次感染率為 1.90%，患者日例次感染率為 4.10‰，調整日例次感染率為 1.21‰，各年度醫院感染率均保持在穩定水平。見表 1。
表1
2013 年—2018 年小兒 ICU 醫院感染情況
2.2 器械相關感染發生情況
小兒 ICU 2013 年 1 月—2018 年 12 月呼吸機總體使用率為 37.11%，VAP 發生率為 3.57‰，2013 年 VAP 發生率最高，2014 年—2018 年 VAP 發生率均較低。中心靜脈插管 6 年總體使用率為 33.74%，CLABSI 發生率為 1.13‰，2013 年—2018 年 CLABSI 發生率在 0‰～2.12‰范圍內波動，其中 2014 年未發生 CLABSI。泌尿道插管 6 年總體使用率為 55.43%，CAUTI 發生率為 0.52‰，各年度 CAUTI 發生率均保持在穩定水平。見表 2。
表2
2013 年—2018 年 ICU 器械相關感染情況
2.3 醫院感染部位分布情況
2013 年 1 月—2018 年 12 月，小兒 ICU 醫院感染部位以呼吸道為主（36.7%），其中 VAP 占 32.3%；其次為血流感染（30.5%），其中非導管相關性血流感染占 21.2%。見表 3。
表3
2013 年—2018 年醫院感染部位分布情況（例次）
2.4 多重耐藥菌檢出情況
2013 年 1 月－2018 年 12 月小兒 ICU 共檢出多重耐藥菌 80 株，每年度檢出的多重耐藥菌以耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）為主（55%）。見表 4。
表4
2013 年—2018 年多重耐藥菌檢出數比較（株）
3 討論
2013 年 1 月—2018 年 12 月小兒 ICU 病例例次感染率為 1.90%，患者日例次感染率為 4.10‰，調整日例次感染率為 1.21‰，明顯低于周宏等[12]報道的兒科 ICU 例次感染率（3.37%）、患者日例次感染率（6.18‰）和調整日例次感染率（2.02‰），這可能與收治疾病種類和感控防護措施得當有關。監測結果顯示自 2013 開展醫院感染目標性監測以來，各年度的醫院感染發生率均保持在穩定水平。在此期間，小兒 ICU 成立了多學科感染管理小組，每 2 周召開 1 次醫院感染例會，感控護士定期對目標監測數據和臨床督導過程中存在的問題進行反饋，感控小組成員針對問題不斷進行原因分析、干預、教育培訓和持續質量改進，這有效地預防和控制了醫院感染的發生。本研究每年感染發生部位均以呼吸道感染和血流感染為主，這與國內學者報道的調查結果[13-16]基本一致。呼吸道感染發生率高與兒童抵抗力弱和呼吸道黏液纖毛系統尚未發育完善有關；小兒 ICU 收治的患者大多病情復雜、術后常規留置動靜脈置管以及長期使用抗菌藥物，劉兆瑋等[17]提到第 3 代頭孢菌素治療、中心靜脈置管和機械通氣是 ICU 血流感染的獨立危險因素。因此，小兒 ICU 醫護人員在臨床工作中不僅要重視患者的營養狀態，嚴格執行無菌操作和盡早拔除不必要的管道；同時還要早期進行血培養采樣，盡早根據血培養結果合理使用抗菌藥物，從而減少 ICU 血流感染的發生率和病死率。
本研究結果顯示，小兒 ICU 2013 年—2018 年度呼吸機使用率、中心靜脈導管使用率和導尿管使用率分別為 37.11%、33.74% 和 55.43%，高于國內同類研究報道的侵入性管道使用率[12, 18]，該院小兒 ICU 在今后的工作中還應嚴格把握侵入性管道的置管指征和加強對管道留置必要性的評估。器械相關感染以 VAP 為主，總體發生率為 3.57‰，低于許渝等[19]報道的 6.20‰。該院小兒 ICU 6 年監測數據顯示 2013 年 VAP 發生率最高，2014 年—2018 年 VAP 發生率均較低，小兒 ICU 醫護團隊自行設計抬高床頭鑰匙量角器、改進呼吸機管道濕化工具、加強“預防 VAP 集束化措施”的教育培訓；同時通過目標性監測數據不斷進行感染原因分析和質量改進，有效降低了 VAP 發生率[20]。小兒 ICU 6 年 CLABSI 發生率總體為 1.13‰，低于趙丹洋等[21]報道的 2.19‰，但是高于周宏等[12]報道的 0.46‰，各年度 CLABSI 發生率在 0‰～2.12‰范圍內波動，其中 2014 年未發生 CLABSI。臨床操作和導管管理維護與 CLABSI 的發生關系密切[22]，小兒 ICU 成立了以“預防和控制 CLABSI 發生”為目標的感染質量控制小組，遵循指南和標準制定 CLABSI 標準化管理流程及中心靜脈導管維護質量核查表、強化教育培訓和監督等措施，使各年度 CLABSI 發生率都維持在國內較低水平。CAUTI 總體發生率為 0.52‰，低于同類研究結果[21]。兒童尿道口狹窄，插入導尿管時容易發生機械性損傷，導致感染發生[23]，因此，在置入尿管時應規范操作，并根據兒童生理特點采取正確的護理措施，盡早拔除不必要的留置尿管。
本研究結果顯示，2013 年 1 月—2018 年 12 月共檢出多重耐藥菌 80 株，其中以 CRAB 感染為主，共 44 株（55%），接近于 2011 年中國細菌耐藥監測網不動桿菌屬細菌耐藥性監測報道[24]，但高于 CRAB 檢出率為 32.04% 的報道[25]。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物表現的高耐藥性給臨床醫生選擇藥物治療帶來了極度的困難，并且具有多種耐藥機制，存活能力強，極易引起醫院感染暴發[25]；由于兒童群體的特殊性，臨床選擇抗菌藥物時會受到很大限制，醫生須依據患者病情、臟器功能、藥物敏感性試驗結果等因素綜合考慮決定。因此，對于住院時間長及從外院轉入的高危患者，須開展多重耐藥主動篩查，盡早實施接觸隔離措施，防范于未然；對于定植或感染的多重耐藥菌患者，須嚴格執行多重耐藥隔離制度和加大床旁督導力度，以避免耐藥株的交叉傳播。
目標性監測有助于醫護人員從真實數據中發現問題，掌握醫院感染狀況及趨勢，明確其感染控制主要目標，為制定感控措施提供有意義的指導信息和數據支撐；同時，目標性監測本身也是一種干預措施，加強了醫護人員對感控的重視程度，能夠有效控制醫院感染的發生。
