引用本文： 張麗, 羅建江, 翟豫疆, 高振. 機械通氣過程中氣管插管氣囊管意外斷裂：8號采血針頭連接的臨床應用研究. 華西醫學, 2016, 31(10): 1726-1729. doi: 10.7507/1002-0179.201600475 復制
氣管插管包括經口或經氣道插管，是搶救危重患者的重要手段之一，是機械通氣時通氣機與患者之間有效的連接通道，是機械通氣人工氣道的首選方法。經口氣管插管發生氣囊漏氣在重癥監護病房（ICU）中較為常見[1]。氣管插管患者機械通氣過程中發生因護理人員操作不當意外剪斷氣囊導管或因患者煩躁咬斷氣囊導管而導致氣管插管漏氣現象時有發生[2]。在機械通氣過程中，氣囊一旦破裂漏氣，患者可以出現煩躁不安、呼吸頻率增快、發紺、經皮氧飽和度降低、人機對抗等表現，導致二氧化碳潴留和低氧血癥而危及生命[3]。對于氣囊管斷裂患者，最簡單的處理方法為用注射器始終連接氣囊管斷裂端后，向氣囊注射空氣以充盈氣囊，但很難保證恒定的氣囊壓力；也可更換氣管導管，但再次插管容易造成患者氣管損傷和延遲拔管，延長住院時間[4]，增加醫療費用，加重并發癥，導致死亡及醫療糾紛等，給醫患雙方帶來諸多不便，同時，重復插管也可能增加患者醫院內感染的概率[5]。我們對2010年1月-2013年12月在我院呼吸ICU住院的需要進行機械通氣，且在機械通氣過程中出現了意外氣管插管氣囊管斷裂的患者采用8號一次性采血針頭連接氣囊導管，保持了氣囊的恒定壓力，有效避免了重復插管，或爭取時間待患者病情穩定后再換管，取得了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月-2013年12月在我院呼吸ICU住院的需要進行機械通氣，且在機械通氣過程中出現意外氣管插管氣囊管斷裂的患者作為觀察組（18例），取同一時段插管的正常機械通氣患者作為對照組（18例）。兩組患者在年齡、性別、意識狀態、機械通氣模式[同步間歇指令通氣（SIMV）、持續正壓通氣（CPAP）]、氣管插管時間等方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。本研究經新疆醫科大學第四附屬醫院倫理委員會審核通過。
表1
兩組患者一般資料比較（n=18）
1.2 方法
1.2.1 氣管插管方式
以纖維支氣管鏡下經鼻氣管插管的方式進行插管，用石蠟將纖維支氣管鏡和氣管導管進行潤滑涂布。用利多卡因膠漿滴入需進行插管的鼻腔，將內徑7.0～7.5 mm的氣管導管沿著纖維支氣管鏡進入氣管，插入深度（氣管導管前端至鼻尖的長度）為（27±2）cm。氣管插管成功后連接一次性無菌過濾器和螺紋管，患者均使用統一類型呼吸機（Drager Savina）。
1.2.2 操作方法
當氣管插管氣囊管發生斷裂時，立即取8號一次性采血針，去除其兩端的保護套，將針頭端分別插入氣囊管的斷裂端1 cm左右，與之相連接（圖 1）。
圖1
針頭連接方法
1.3 檢測指標
檢測時患者床頭抬高均為30°，由固定的2名護士按常規方法對氣囊壓力進行監測與維護，并記錄數值。采用德國產專用氣囊測壓表測壓，該測壓表有注氣、放氣及測壓3個功能。經最小容量技術測定氣囊充氣量為6～8 mL，測得安全范圍值為20～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。常規首次充氣至30 cm H2O。以后每1小時測量氣囊壓力1次，并記錄壓力值，連續監測4 h。隨時觀察漏氣情況及患者發生誤吸等并發癥情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，不同時段氣囊壓力比較采用t檢驗；氣囊漏氣及并發癥的發生率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者不同時段氣囊壓力水平比較
觀察組完成再連接后1、2、3及4 h同步測量的氣囊壓力值與對照組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
兩組患者不同時段氣囊壓力水平比較（n=18，x±s，cm H2O）
2.2 兩組患者的漏氣及并發癥發生率比較
觀察組患者漏氣和并發癥（誤吸、導管移位）發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
兩組患者的漏氣及并發癥發生情況比較[n=18，例（%）]
3 討論
氣管插管根據患者的病情及麻醉的需要，為保持呼吸道通暢，將強制的氣管導管通過患者的口腔或者鼻腔插入氣管內，進行有效的給氧，達到保證呼吸道通暢的目的[6]。在危重患者的救治過程中，氣管插管是一項重要的呼吸治療和支持措施，是保持氣道通暢的重要手段，人工氣道最容易受損壞的部位是氣管導管的氣囊，所以護理時既要做好氣道的管理，又要做好氣囊的管理，以保證治療、維持生命。對于病情穩定、插管條件較好的患者可以選擇二次插管，但對于困難氣道插管、嚴重缺氧、生命體征極不穩定、口腔或鼻腔內活動性出血、嘔吐、嚴重凝血功能障礙等不能或難以立即更換人工氣道的患者，如何使漏氣的人工氣道繼續發揮搶救功能，避免重新插管的風險是一個非常棘手的問題[7]。
氣管插管的氣囊對保持氣道的密閉，保證潮氣量和肺泡通氣量，防止口鼻腔分泌物進入下呼吸道起著重要作用。多項研究顯示，氣囊壓力維持在20～30 cm H2O，既能保證氣道的密封性和潮氣量供給，有效防止口咽分泌物及胃內容物反流入下呼吸道，有效減少肺部感染；又能避免氣囊壓力過高導致氣管黏膜受壓出現缺血、水腫、糜爛潰瘍等并發癥，被認為是氣囊壓力的安全范圍[8-9]。氣囊漏氣后氣道不能封閉所帶來的并發癥對患者的危害巨大，如氣囊漏氣后無法保證呼吸末正壓，導致的肺損傷可能是致命的[10]。
利用氣囊壓力表可以科學地為機械通氣患者氣囊充氣、放氣，保證了護理工作的準確性[11]。氣囊壓力隨著時間推移而下降。So1e等[12]在間斷監測氣囊壓力時發現，氣囊壓力調整到20 cm H2O后4～12 h下降；Sridermma等[13]報道氣囊壓力調整至25 cm H2O后4～5 h下降為20 cm H2O；也有作者建議將氣囊壓力監測時間調整為每4小時1次[14]。因本研究是首次采用此連接方法，為保證患者安全并遵循倫理學的原則，我們采取每1小時檢測1次氣囊壓力的方法，通過連續4 h測量壓力的觀察發現，對照組與觀察組氣囊漏氣及并發癥發生情況差異無統計學意義，表明此種連接方法安全，能使漏氣的氣囊有效地封閉氣道，使機械通氣分鐘通氣量維持在正常范圍，避免了重新插管給患者帶來的痛苦，使患者順利渡過危險期，也減輕了醫護人員的工作量。
本研究基于前期氣管插管氣囊管發生斷裂后離體的小樣本采血針連接的觀察摸索，通過復習相關文獻，并在臨床實際過程中進一步的驗證，發現本操作步驟簡單、操作性強，且取材常見，為臨床上常用耗材，價格低廉，更為重要的是在保證機械通氣效果的同時，可以避免患者再次插管引起的延遲脫機、增加醫療費用、加重并發癥、增加病死率及醫療糾紛等問題，解決了臨床護理工作中因意外帶來的困擾，為臨床提供了方便，適合于臨床推廣使用。
本操作在臨床應用過程中需注意：①操作中需謹慎，避免發生針刺傷的危險。在操作過程中，首先需要保證插管速度，因為當氣管插管氣囊漏氣、充氣不足或處于放氣期間等情況下，均易在外力作用下導致氣管脫落[15]。同時，在操作時應對患者采取有效的肢體約束，以保證操作過程的安全性，避免患者自行拔管。②經連接后使導管延長，進行護理操作時要合理規避。這就要求在進行口腔護理、吸痰或翻身更換體位時應特別注意導管的固定，如用系帶將其固定，避免不當操作而使得連接處失連。③連接后氣管插管部位需要操作者認真辨識，謹慎操作，也可以相應顏色對該部位進行標示；同時注意監測氣囊內壓，使氣囊內壓保持在20～30 cm H2O。
綜上所述，我們認為在機械通氣過程中出現氣管插管氣囊管意外斷裂，尤其是對于困難氣道插管、嚴重缺氧、生命體征極不穩定、口腔或鼻腔內活動性出血、嘔吐、嚴重凝血功能障礙等不能或難以立即更換人工氣道的患者，可以及時采用8號采血針頭對其進行連接。這種方法可保持氣囊處于恒定壓力，且操作簡單，取材方便，可以一定程度避免患者再次插管引起的延遲脫機、增加醫療費用、加重并發癥、死亡及醫療糾紛等問題，解決臨床護理工作中意外帶來的困擾，為臨床提供了方便，適合于臨床推廣使用。該方法雖能暫時解決氣囊意外斷裂的問題，但對于需要長期呼吸機支持的患者應選擇合適時機及時更換人工氣道。
氣管插管包括經口或經氣道插管，是搶救危重患者的重要手段之一，是機械通氣時通氣機與患者之間有效的連接通道，是機械通氣人工氣道的首選方法。經口氣管插管發生氣囊漏氣在重癥監護病房（ICU）中較為常見[1]。氣管插管患者機械通氣過程中發生因護理人員操作不當意外剪斷氣囊導管或因患者煩躁咬斷氣囊導管而導致氣管插管漏氣現象時有發生[2]。在機械通氣過程中，氣囊一旦破裂漏氣，患者可以出現煩躁不安、呼吸頻率增快、發紺、經皮氧飽和度降低、人機對抗等表現，導致二氧化碳潴留和低氧血癥而危及生命[3]。對于氣囊管斷裂患者，最簡單的處理方法為用注射器始終連接氣囊管斷裂端后，向氣囊注射空氣以充盈氣囊，但很難保證恒定的氣囊壓力；也可更換氣管導管，但再次插管容易造成患者氣管損傷和延遲拔管，延長住院時間[4]，增加醫療費用，加重并發癥，導致死亡及醫療糾紛等，給醫患雙方帶來諸多不便，同時，重復插管也可能增加患者醫院內感染的概率[5]。我們對2010年1月-2013年12月在我院呼吸ICU住院的需要進行機械通氣，且在機械通氣過程中出現了意外氣管插管氣囊管斷裂的患者采用8號一次性采血針頭連接氣囊導管，保持了氣囊的恒定壓力，有效避免了重復插管，或爭取時間待患者病情穩定后再換管，取得了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月-2013年12月在我院呼吸ICU住院的需要進行機械通氣，且在機械通氣過程中出現意外氣管插管氣囊管斷裂的患者作為觀察組（18例），取同一時段插管的正常機械通氣患者作為對照組（18例）。兩組患者在年齡、性別、意識狀態、機械通氣模式[同步間歇指令通氣（SIMV）、持續正壓通氣（CPAP）]、氣管插管時間等方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。本研究經新疆醫科大學第四附屬醫院倫理委員會審核通過。
表1
兩組患者一般資料比較（n=18）
1.2 方法
1.2.1 氣管插管方式
以纖維支氣管鏡下經鼻氣管插管的方式進行插管，用石蠟將纖維支氣管鏡和氣管導管進行潤滑涂布。用利多卡因膠漿滴入需進行插管的鼻腔，將內徑7.0～7.5 mm的氣管導管沿著纖維支氣管鏡進入氣管，插入深度（氣管導管前端至鼻尖的長度）為（27±2）cm。氣管插管成功后連接一次性無菌過濾器和螺紋管，患者均使用統一類型呼吸機（Drager Savina）。
1.2.2 操作方法
當氣管插管氣囊管發生斷裂時，立即取8號一次性采血針，去除其兩端的保護套，將針頭端分別插入氣囊管的斷裂端1 cm左右，與之相連接（圖 1）。
圖1
針頭連接方法
1.3 檢測指標
檢測時患者床頭抬高均為30°，由固定的2名護士按常規方法對氣囊壓力進行監測與維護，并記錄數值。采用德國產專用氣囊測壓表測壓，該測壓表有注氣、放氣及測壓3個功能。經最小容量技術測定氣囊充氣量為6～8 mL，測得安全范圍值為20～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。常規首次充氣至30 cm H2O。以后每1小時測量氣囊壓力1次，并記錄壓力值，連續監測4 h。隨時觀察漏氣情況及患者發生誤吸等并發癥情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，不同時段氣囊壓力比較采用t檢驗；氣囊漏氣及并發癥的發生率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者不同時段氣囊壓力水平比較
觀察組完成再連接后1、2、3及4 h同步測量的氣囊壓力值與對照組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
兩組患者不同時段氣囊壓力水平比較（n=18，x±s，cm H2O）
2.2 兩組患者的漏氣及并發癥發生率比較
觀察組患者漏氣和并發癥（誤吸、導管移位）發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
兩組患者的漏氣及并發癥發生情況比較[n=18，例（%）]
3 討論
氣管插管根據患者的病情及麻醉的需要，為保持呼吸道通暢，將強制的氣管導管通過患者的口腔或者鼻腔插入氣管內，進行有效的給氧，達到保證呼吸道通暢的目的[6]。在危重患者的救治過程中，氣管插管是一項重要的呼吸治療和支持措施，是保持氣道通暢的重要手段，人工氣道最容易受損壞的部位是氣管導管的氣囊，所以護理時既要做好氣道的管理，又要做好氣囊的管理，以保證治療、維持生命。對于病情穩定、插管條件較好的患者可以選擇二次插管，但對于困難氣道插管、嚴重缺氧、生命體征極不穩定、口腔或鼻腔內活動性出血、嘔吐、嚴重凝血功能障礙等不能或難以立即更換人工氣道的患者，如何使漏氣的人工氣道繼續發揮搶救功能，避免重新插管的風險是一個非常棘手的問題[7]。
氣管插管的氣囊對保持氣道的密閉，保證潮氣量和肺泡通氣量，防止口鼻腔分泌物進入下呼吸道起著重要作用。多項研究顯示，氣囊壓力維持在20～30 cm H2O，既能保證氣道的密封性和潮氣量供給，有效防止口咽分泌物及胃內容物反流入下呼吸道，有效減少肺部感染；又能避免氣囊壓力過高導致氣管黏膜受壓出現缺血、水腫、糜爛潰瘍等并發癥，被認為是氣囊壓力的安全范圍[8-9]。氣囊漏氣后氣道不能封閉所帶來的并發癥對患者的危害巨大，如氣囊漏氣后無法保證呼吸末正壓，導致的肺損傷可能是致命的[10]。
利用氣囊壓力表可以科學地為機械通氣患者氣囊充氣、放氣，保證了護理工作的準確性[11]。氣囊壓力隨著時間推移而下降。So1e等[12]在間斷監測氣囊壓力時發現，氣囊壓力調整到20 cm H2O后4～12 h下降；Sridermma等[13]報道氣囊壓力調整至25 cm H2O后4～5 h下降為20 cm H2O；也有作者建議將氣囊壓力監測時間調整為每4小時1次[14]。因本研究是首次采用此連接方法，為保證患者安全并遵循倫理學的原則，我們采取每1小時檢測1次氣囊壓力的方法，通過連續4 h測量壓力的觀察發現，對照組與觀察組氣囊漏氣及并發癥發生情況差異無統計學意義，表明此種連接方法安全，能使漏氣的氣囊有效地封閉氣道，使機械通氣分鐘通氣量維持在正常范圍，避免了重新插管給患者帶來的痛苦，使患者順利渡過危險期，也減輕了醫護人員的工作量。
本研究基于前期氣管插管氣囊管發生斷裂后離體的小樣本采血針連接的觀察摸索，通過復習相關文獻，并在臨床實際過程中進一步的驗證，發現本操作步驟簡單、操作性強，且取材常見，為臨床上常用耗材，價格低廉，更為重要的是在保證機械通氣效果的同時，可以避免患者再次插管引起的延遲脫機、增加醫療費用、加重并發癥、增加病死率及醫療糾紛等問題，解決了臨床護理工作中因意外帶來的困擾，為臨床提供了方便，適合于臨床推廣使用。
本操作在臨床應用過程中需注意：①操作中需謹慎，避免發生針刺傷的危險。在操作過程中，首先需要保證插管速度，因為當氣管插管氣囊漏氣、充氣不足或處于放氣期間等情況下，均易在外力作用下導致氣管脫落[15]。同時，在操作時應對患者采取有效的肢體約束，以保證操作過程的安全性，避免患者自行拔管。②經連接后使導管延長，進行護理操作時要合理規避。這就要求在進行口腔護理、吸痰或翻身更換體位時應特別注意導管的固定，如用系帶將其固定，避免不當操作而使得連接處失連。③連接后氣管插管部位需要操作者認真辨識，謹慎操作，也可以相應顏色對該部位進行標示；同時注意監測氣囊內壓，使氣囊內壓保持在20～30 cm H2O。
綜上所述，我們認為在機械通氣過程中出現氣管插管氣囊管意外斷裂，尤其是對于困難氣道插管、嚴重缺氧、生命體征極不穩定、口腔或鼻腔內活動性出血、嘔吐、嚴重凝血功能障礙等不能或難以立即更換人工氣道的患者，可以及時采用8號采血針頭對其進行連接。這種方法可保持氣囊處于恒定壓力，且操作簡單，取材方便，可以一定程度避免患者再次插管引起的延遲脫機、增加醫療費用、加重并發癥、死亡及醫療糾紛等問題，解決臨床護理工作中意外帶來的困擾，為臨床提供了方便，適合于臨床推廣使用。該方法雖能暫時解決氣囊意外斷裂的問題，但對于需要長期呼吸機支持的患者應選擇合適時機及時更換人工氣道。
