引用本文： 段淋佳, 李偉, 王朝華, 謝曉東. 嬰兒全腦血管造影術的護理配合. 華西醫學, 2015, 30(9): 1752-1754. doi: 10.7507/1002-0179.20150502 復制
隨著醫學的迅速發展，全腦血管造影術已成為診斷腦血管病變的準確性有創檢查，越來越廣泛地應用于臨床[1]，然而該技術仍很少應用于≤24個月的嬰幼兒。因嬰兒生長發育尚未完善，無自我控制能力，無法言語表達溝通，較成人更易發生插管困難、術后穿刺點出血、感染等并發癥，除了需要醫生精細高超的造影技術外，更需要特殊的手術護理[2]，才能順利完成造影，為其下一步治療提供更為及時、準確的影像支持。2012年4月－2014年1月我院8例患兒在全身麻醉下行全腦血管造影術，經良好的護理配合，效果較好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集在2012年4月－2014年1月期間在我科行全腦血管造影術的嬰兒腦血管疾病患兒8例，其中男5例，女3例；年齡3 d～12個月，平均（10.6±1.8）個月。患兒術前均行MRI檢查，其中顱內出血5例，顱內占位3例；煩躁5例，嘔吐2例，嗜睡1例。
1.2 手術方法
1.2.1 環境準備
造影室做好空氣消毒。嬰兒體溫調節功能不完善，需將手術室溫度控制在（25±2）℃，濕度40%～60%為宜[2]。減少手術室人員走動，做好空氣、環境消毒。
1.2.2 介入材料準備
4F動脈鞘組（日本泰爾茂株式會社）、4F椎動脈造影管（美國強生公司）、0.035 英寸導引導絲（日本泰爾茂株式會社）。
1.2.3 操作方法
全身麻醉下，采用Seldinger技術[3]常規經右側股動脈穿刺，置入4F導管鞘，經導引導絲導入4F椎動脈造影管，行全腦血管造影。因全腦血管造影術手術時間在30～50 min，均未留置尿管。
2 結果
8例患兒均在全身麻醉下，經股動脈穿刺插管行全腦血管造影。造影結果示：4例動靜脈畸形，3例顱內占位，1例煙霧病。1例術后因躁動出現穿刺點少量滲血，采取相應護理措施后得到控制和好轉；術中無患兒死亡；術后均未發生穿刺點感染、穿刺點血腫；無患兒因護理不當出現嚴重并發癥。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 患兒的準備
①患兒4 h前禁奶，2 h前禁水；到達手術室后核對患兒姓名、年齡、性別等信息，手術臺上墊紙尿褲。嬰兒發育尚不完全，造影時間較短（30～50 min），一般不插尿管。②術前使用鎮靜藥，給予0.08～0.10 mg/kg的咪達唑侖靜脈推注[2]。③給予患兒仰臥位，臀部墊一小枕，雙腿適當外展，充分暴露股動脈的穿刺部位。
3.1.2 靜脈通道的護理
建立好靜脈通道，連接 2個三通便于麻醉需要及術中給藥。一般嬰兒液體的安全滴速為10 mL/（kg·h）[4]，防止過快補液，預防肺水腫，這是保證患兒安全的重要措施之一。8例患兒均嚴格控制輸液速度，均未發生肺水腫。
3.1.3 維持體溫的護理
由于消毒、輸入液體、患兒體溫調節功能不完善，應注意給患兒保暖，對低體溫患兒要使用保溫毯。本組有1例患兒術前體溫偏低，使用小棉被墊、蓋，升高手術室溫度，30 min后復測體溫正常。
3.1.4 放射科防護的護理
用鉛圍脖、鉛手套保護好患兒的甲狀腺和生殖器官，以免影響日后的生長發育和功能。本組8例患兒均采取了放射防護措施。
3.2 術中護理
3.2.1 消毒的護理
采用加溫至35 ℃左右的1%聚維酮碘溶液消毒，減輕消毒液對患兒稚嫩肌膚的刺激，同時避免因消毒影響患兒體溫下降。消毒后及時鋪巾覆蓋，避免受涼。
3.2.2 生命體征的觀察護理
認真記錄患兒生命體征，發現異常立即報告醫生。認真仔細觀察患兒情況，保證液體通暢，適時檢查患兒體溫情況。本組患兒造影過程中均未出現生命體征異常，靜脈通道均通暢。
3.2.3 造影血管情況的觀察護理
護士要密切觀察造影圖像，嬰兒稚嫩，應提醒操作者動作輕柔，防止導絲、導管刺激使血管痙攣，或者刺破血管導致出血，及早發現異常及早處理。本組有1例患兒出現腦血管痙攣，停止操作5 min再次造影顯示明顯緩解；無患兒因操作因素導致出血。
3.3 術后護理
3.3.1 保持嬰兒呼吸道通暢的護理
由于嬰兒頭大，頸短，喉部呈漏斗形，易發生吸氣性呼吸困難。氣管插管拔管后，在嬰兒的肩下墊一小枕，使之適度后仰，保持呼吸道通暢。對分泌物過多的患兒要吸痰，負壓為8.0～13.3 kPa [5]。本組有1例患兒出現分泌物過多，吸痰后呼吸道通暢。
3.3.2 麻醉蘇醒期的護理
在麻醉蘇醒期發生煩躁時，要防止患兒墜床、自行拔掉留置針、穿刺點按壓移位出血等情況的發生。護士應及時檢查留置針情況，防止液體外滲。
3.3.3 穿刺點的護理
①按壓穿刺點。造影結束后，為防止患兒躁動引起穿刺點出血，待醫生手壓穿刺點20 min后再停麻醉。用彈力繃帶“ 8 ”字型加壓包扎12 h，術肢制動24 h。②術后1 h內每10分鐘觀察1次患兒術肢的足背動脈搏動、趾端血運情況，防止缺血或血栓形成。③觀察穿刺點，防止包扎太松或患兒躁動引起的穿刺點血腫形成。由于患兒血管細，不易穿刺，有可能因為反復穿刺，形成血腫。選擇穿刺熟練的醫生，動作輕柔，若反復幾次穿刺不成功，應做好按壓止血，再行對側股動脈穿刺。注意穿刺點的觀察，及時發現血腫，及時處理，本組無患兒出現穿刺點血腫，僅1例出現穿刺點少量滲血。
3.3.4 預防并發癥的護理
①體溫過低。在麻醉蘇醒期低體溫可導致麻醉蘇醒延遲、寒戰、心律失常等，可調高室內溫度或者使用保溫毯給患兒保暖。②防止感染。嬰兒免疫力低，一旦發生感染后果較成人嚴重。穿刺點術前嚴格消毒，術后應保持干燥，可用聚維酮碘溶液3次/d，消毒防止感染。3 d內避免洗澡及擦洗穿刺部位。若患兒大小便、嘔吐，要及時更換污染衣物，若污染穿刺點敷料，立即消毒更換。做好口腔衛生，4次/d監測體溫，防止感染。③心電監護8 h，每15分鐘測1次生命體征，2 h后，病情穩定可改為每1小時測1次。④患肢制動。用束縛帶在穿刺側的肢體膝蓋、踝關節兩處行反方向固定，束縛帶接觸患兒處加用海綿墊，防止穿刺點出血和皮下血腫。本組患兒術后均有不同程度的躁動，術后2 h內每5～10分鐘查看穿刺點的滲血情況，發現問題及時處理；2 h后每30分鐘查看1次。本組有1例患兒術后10 min發現穿刺點敷料少量滲血，經醫生按壓15 min后，更換敷料，重新包扎后無滲血。無患兒出現皮下血腫。⑤煩躁的護理。給予患兒喜歡的玩具，或非營養性吸吮安撫患兒情緒。對安撫無效的患兒遵醫囑可以用10%的水合氯醛0.5 mL/kg灌腸及苯巴比妥10 mg/kg靜脈推注，鎮靜效果較好。⑥水化。由于對比劑對腎臟的影響，應對患兒進行水化，但在具體水化方案的選擇上仍存在爭議[6-9]。本組患兒采取術前6 h至術后24 h給予靜脈滴注生理鹽水水化[10]，速度為1 mL/（kg·h），以減少對比劑腎病的發生。本組無患兒發生對比劑腎病。
4 討論
腦血管造影在臨床檢查過程中不但可以清楚地顯示腦血管圖像，還可測定動脈的血流量，對腦血管病變起到定位性診斷；提供病變的確切部位、范圍、嚴重程度，為手術提供可靠的客觀依據[11]。嬰兒發育不完善，解剖特殊，免疫力低下，手術、麻醉的耐受性較差，又無法交流，因而需特殊的手術護理配合。
本組術前的患兒準備，如靜脈通道、體溫、防護方面的護理不僅為之后的麻醉、手術做好了充分的準備，有利于手術的順利進行，也很好地保護了患兒生長發育有關的特殊腺體，體現了優質護理。術中消毒液的選擇和加溫、生命體征的嚴密觀察記錄、腦血管情況的觀察護理對預防并發癥，及時發現并處理并發癥有非常重要的意義，是手術順利進行的關鍵。本組僅1例出現腦血管痙攣，及時發現處理后明顯緩解恢復，這與患兒個體差異和導絲導管刺激有關。術后涉及維持嬰兒呼吸道通暢、控制麻醉復蘇期躁動、穿刺點的護理、并發癥的預防多方面內容。除做好常規的全腦血管術后護理外，嬰兒吸痰要注意負壓大小的調節。在麻醉復蘇期特別控制嬰兒的躁動，特別要預防嬰兒自行抓脫靜脈通道及因躁動致穿刺點出血。嬰兒不配合，體格特別小，無適合的穿刺點止血裝置可用，因此穿刺點的包扎止血、出血觀察應特別耐心、細心。本組嬰兒使用先醫生手壓，再“ 8 ”字彈力繃帶包扎的方法，效果較好，僅1例出現穿刺點少量滲血。并發癥的預防方面，要監測患兒的體溫，注意保暖，有助于麻醉復蘇，預防心律失常。嬰兒代謝旺盛，免疫力較弱，大小便頻繁，極易污染穿刺點，造成感染，本組嬰兒術后均禁浴3 d，及時更換大小便污染的衣物和穿刺點敷料，僅用聚維酮碘棉簽消毒穿刺點，效果較好，無患兒發生穿刺點感染。嬰兒天性躁動，術后極易造成穿刺點出血，玩具、束縛帶、藥物的適當聯合應用效果較好，對個別因疾病原因的躁動效果略差，這與嬰兒的疾病有關。嬰兒發生對比劑腎病的相關報道較少，為預防對比劑腎病的發生，除術中嚴格控制對比劑的使用劑量外，依然使用生理鹽水水化[10]。本組無患兒發生對比劑腎病。
綜上所述，介入護理人員應該加強自身的學習，不斷擴展自己的知識水平，掌握嬰兒特殊的生理特點，疾病情況，加強影像學方面知識的學習，積極采取相應的護理措施，具有一定的預見性護理能力，才能更好地配合手術，使手術圓滿成功。
隨著醫學的迅速發展，全腦血管造影術已成為診斷腦血管病變的準確性有創檢查，越來越廣泛地應用于臨床[1]，然而該技術仍很少應用于≤24個月的嬰幼兒。因嬰兒生長發育尚未完善，無自我控制能力，無法言語表達溝通，較成人更易發生插管困難、術后穿刺點出血、感染等并發癥，除了需要醫生精細高超的造影技術外，更需要特殊的手術護理[2]，才能順利完成造影，為其下一步治療提供更為及時、準確的影像支持。2012年4月－2014年1月我院8例患兒在全身麻醉下行全腦血管造影術，經良好的護理配合，效果較好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集在2012年4月－2014年1月期間在我科行全腦血管造影術的嬰兒腦血管疾病患兒8例，其中男5例，女3例；年齡3 d～12個月，平均（10.6±1.8）個月。患兒術前均行MRI檢查，其中顱內出血5例，顱內占位3例；煩躁5例，嘔吐2例，嗜睡1例。
1.2 手術方法
1.2.1 環境準備
造影室做好空氣消毒。嬰兒體溫調節功能不完善，需將手術室溫度控制在（25±2）℃，濕度40%～60%為宜[2]。減少手術室人員走動，做好空氣、環境消毒。
1.2.2 介入材料準備
4F動脈鞘組（日本泰爾茂株式會社）、4F椎動脈造影管（美國強生公司）、0.035 英寸導引導絲（日本泰爾茂株式會社）。
1.2.3 操作方法
全身麻醉下，采用Seldinger技術[3]常規經右側股動脈穿刺，置入4F導管鞘，經導引導絲導入4F椎動脈造影管，行全腦血管造影。因全腦血管造影術手術時間在30～50 min，均未留置尿管。
2 結果
8例患兒均在全身麻醉下，經股動脈穿刺插管行全腦血管造影。造影結果示：4例動靜脈畸形，3例顱內占位，1例煙霧病。1例術后因躁動出現穿刺點少量滲血，采取相應護理措施后得到控制和好轉；術中無患兒死亡；術后均未發生穿刺點感染、穿刺點血腫；無患兒因護理不當出現嚴重并發癥。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 患兒的準備
①患兒4 h前禁奶，2 h前禁水；到達手術室后核對患兒姓名、年齡、性別等信息，手術臺上墊紙尿褲。嬰兒發育尚不完全，造影時間較短（30～50 min），一般不插尿管。②術前使用鎮靜藥，給予0.08～0.10 mg/kg的咪達唑侖靜脈推注[2]。③給予患兒仰臥位，臀部墊一小枕，雙腿適當外展，充分暴露股動脈的穿刺部位。
3.1.2 靜脈通道的護理
建立好靜脈通道，連接 2個三通便于麻醉需要及術中給藥。一般嬰兒液體的安全滴速為10 mL/（kg·h）[4]，防止過快補液，預防肺水腫，這是保證患兒安全的重要措施之一。8例患兒均嚴格控制輸液速度，均未發生肺水腫。
3.1.3 維持體溫的護理
由于消毒、輸入液體、患兒體溫調節功能不完善，應注意給患兒保暖，對低體溫患兒要使用保溫毯。本組有1例患兒術前體溫偏低，使用小棉被墊、蓋，升高手術室溫度，30 min后復測體溫正常。
3.1.4 放射科防護的護理
用鉛圍脖、鉛手套保護好患兒的甲狀腺和生殖器官，以免影響日后的生長發育和功能。本組8例患兒均采取了放射防護措施。
3.2 術中護理
3.2.1 消毒的護理
采用加溫至35 ℃左右的1%聚維酮碘溶液消毒，減輕消毒液對患兒稚嫩肌膚的刺激，同時避免因消毒影響患兒體溫下降。消毒后及時鋪巾覆蓋，避免受涼。
3.2.2 生命體征的觀察護理
認真記錄患兒生命體征，發現異常立即報告醫生。認真仔細觀察患兒情況，保證液體通暢，適時檢查患兒體溫情況。本組患兒造影過程中均未出現生命體征異常，靜脈通道均通暢。
3.2.3 造影血管情況的觀察護理
護士要密切觀察造影圖像，嬰兒稚嫩，應提醒操作者動作輕柔，防止導絲、導管刺激使血管痙攣，或者刺破血管導致出血，及早發現異常及早處理。本組有1例患兒出現腦血管痙攣，停止操作5 min再次造影顯示明顯緩解；無患兒因操作因素導致出血。
3.3 術后護理
3.3.1 保持嬰兒呼吸道通暢的護理
由于嬰兒頭大，頸短，喉部呈漏斗形，易發生吸氣性呼吸困難。氣管插管拔管后，在嬰兒的肩下墊一小枕，使之適度后仰，保持呼吸道通暢。對分泌物過多的患兒要吸痰，負壓為8.0～13.3 kPa [5]。本組有1例患兒出現分泌物過多，吸痰后呼吸道通暢。
3.3.2 麻醉蘇醒期的護理
在麻醉蘇醒期發生煩躁時，要防止患兒墜床、自行拔掉留置針、穿刺點按壓移位出血等情況的發生。護士應及時檢查留置針情況，防止液體外滲。
3.3.3 穿刺點的護理
①按壓穿刺點。造影結束后，為防止患兒躁動引起穿刺點出血，待醫生手壓穿刺點20 min后再停麻醉。用彈力繃帶“ 8 ”字型加壓包扎12 h，術肢制動24 h。②術后1 h內每10分鐘觀察1次患兒術肢的足背動脈搏動、趾端血運情況，防止缺血或血栓形成。③觀察穿刺點，防止包扎太松或患兒躁動引起的穿刺點血腫形成。由于患兒血管細，不易穿刺，有可能因為反復穿刺，形成血腫。選擇穿刺熟練的醫生，動作輕柔，若反復幾次穿刺不成功，應做好按壓止血，再行對側股動脈穿刺。注意穿刺點的觀察，及時發現血腫，及時處理，本組無患兒出現穿刺點血腫，僅1例出現穿刺點少量滲血。
3.3.4 預防并發癥的護理
①體溫過低。在麻醉蘇醒期低體溫可導致麻醉蘇醒延遲、寒戰、心律失常等，可調高室內溫度或者使用保溫毯給患兒保暖。②防止感染。嬰兒免疫力低，一旦發生感染后果較成人嚴重。穿刺點術前嚴格消毒，術后應保持干燥，可用聚維酮碘溶液3次/d，消毒防止感染。3 d內避免洗澡及擦洗穿刺部位。若患兒大小便、嘔吐，要及時更換污染衣物，若污染穿刺點敷料，立即消毒更換。做好口腔衛生，4次/d監測體溫，防止感染。③心電監護8 h，每15分鐘測1次生命體征，2 h后，病情穩定可改為每1小時測1次。④患肢制動。用束縛帶在穿刺側的肢體膝蓋、踝關節兩處行反方向固定，束縛帶接觸患兒處加用海綿墊，防止穿刺點出血和皮下血腫。本組患兒術后均有不同程度的躁動，術后2 h內每5～10分鐘查看穿刺點的滲血情況，發現問題及時處理；2 h后每30分鐘查看1次。本組有1例患兒術后10 min發現穿刺點敷料少量滲血，經醫生按壓15 min后，更換敷料，重新包扎后無滲血。無患兒出現皮下血腫。⑤煩躁的護理。給予患兒喜歡的玩具，或非營養性吸吮安撫患兒情緒。對安撫無效的患兒遵醫囑可以用10%的水合氯醛0.5 mL/kg灌腸及苯巴比妥10 mg/kg靜脈推注，鎮靜效果較好。⑥水化。由于對比劑對腎臟的影響，應對患兒進行水化，但在具體水化方案的選擇上仍存在爭議[6-9]。本組患兒采取術前6 h至術后24 h給予靜脈滴注生理鹽水水化[10]，速度為1 mL/（kg·h），以減少對比劑腎病的發生。本組無患兒發生對比劑腎病。
4 討論
腦血管造影在臨床檢查過程中不但可以清楚地顯示腦血管圖像，還可測定動脈的血流量，對腦血管病變起到定位性診斷；提供病變的確切部位、范圍、嚴重程度，為手術提供可靠的客觀依據[11]。嬰兒發育不完善，解剖特殊，免疫力低下，手術、麻醉的耐受性較差，又無法交流，因而需特殊的手術護理配合。
本組術前的患兒準備，如靜脈通道、體溫、防護方面的護理不僅為之后的麻醉、手術做好了充分的準備，有利于手術的順利進行，也很好地保護了患兒生長發育有關的特殊腺體，體現了優質護理。術中消毒液的選擇和加溫、生命體征的嚴密觀察記錄、腦血管情況的觀察護理對預防并發癥，及時發現并處理并發癥有非常重要的意義，是手術順利進行的關鍵。本組僅1例出現腦血管痙攣，及時發現處理后明顯緩解恢復，這與患兒個體差異和導絲導管刺激有關。術后涉及維持嬰兒呼吸道通暢、控制麻醉復蘇期躁動、穿刺點的護理、并發癥的預防多方面內容。除做好常規的全腦血管術后護理外，嬰兒吸痰要注意負壓大小的調節。在麻醉復蘇期特別控制嬰兒的躁動，特別要預防嬰兒自行抓脫靜脈通道及因躁動致穿刺點出血。嬰兒不配合，體格特別小，無適合的穿刺點止血裝置可用，因此穿刺點的包扎止血、出血觀察應特別耐心、細心。本組嬰兒使用先醫生手壓，再“ 8 ”字彈力繃帶包扎的方法，效果較好，僅1例出現穿刺點少量滲血。并發癥的預防方面，要監測患兒的體溫，注意保暖，有助于麻醉復蘇，預防心律失常。嬰兒代謝旺盛，免疫力較弱，大小便頻繁，極易污染穿刺點，造成感染，本組嬰兒術后均禁浴3 d，及時更換大小便污染的衣物和穿刺點敷料，僅用聚維酮碘棉簽消毒穿刺點，效果較好，無患兒發生穿刺點感染。嬰兒天性躁動，術后極易造成穿刺點出血，玩具、束縛帶、藥物的適當聯合應用效果較好，對個別因疾病原因的躁動效果略差，這與嬰兒的疾病有關。嬰兒發生對比劑腎病的相關報道較少，為預防對比劑腎病的發生，除術中嚴格控制對比劑的使用劑量外，依然使用生理鹽水水化[10]。本組無患兒發生對比劑腎病。
綜上所述，介入護理人員應該加強自身的學習，不斷擴展自己的知識水平，掌握嬰兒特殊的生理特點，疾病情況，加強影像學方面知識的學習，積極采取相應的護理措施，具有一定的預見性護理能力，才能更好地配合手術，使手術圓滿成功。