引用本文： 尹維佳, 黃文治, 黃靜, 莊紅娣, 喬甫, 饒莉, 宗志勇. 建立交叉檢查長效機制促進醫院感染管持續質量改進. 華西醫學, 2014, 29(3): 409-412. doi: 10.7507/1002-0179.20140124 復制
隨著醫療技術的快速發展，侵入型操作不斷增加，廣譜抗菌藥物的大量使用導致耐藥菌感染形勢嚴峻，在增加患者醫院感染風險的同時也增加了其難治性，國內醫院感染暴發事件層出不窮，極大地威脅醫患安全。怎樣做好超大型醫院的醫院感染管理工作，以保證醫療質量、保障醫患安全，這是醫院感染管理工作者長期思考的問題和面臨的挑戰。近年來，為規范醫院感染管理工作，保證醫療安全，我院醫院感染管理科根據國家相關辦法、規范以及指南制定并下發了系列的制度、措施及流程，要求各科室遵照執行，同時還對醫務人員進行了多種形式的醫院感染預防和控制（感控）知識培訓。為督導臨床科室落實制度及措施，我院建立了院科兩級督導機制。2013年9月以前，科室層面的自查每月由本科室的感控護士進行1次，院級層面的檢查則由片區專職感控人員每季度進行1次。為了進一步促進醫院感染管理工作的持續質量改進，2013年9月開始，在科室層面自查方式不變的基礎上，醫院感染管理科創新了院級層面督導檢查的方式、方法，取得了良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
第1次交叉檢查時間為2013年9月6日－8日，共檢查77個科室，其中護理單元64個，醫技及其他科室13個，不包括溫江永寧院區（此時尚未運行）；第2次交叉檢查時間為2013年12月17日－19日，共檢查87個科室，其中護理單元69個，醫技及其他科室18個，檢查范圍覆蓋本院及溫江永寧院區。
1.2 方法
1.2.1 檢查對象與檢查人員
檢查對象為全院各臨床、醫技科室、門診部和急診科。檢查人員包括醫院感染管理科專職人員、臨床科室部分感控護士。醫院感染管理科負責人任檢查總負責人。將檢查人員分為9個組，組長由感控專職人員擔任，組員由4個臨床科室感控護士組成。每個組負責檢查8～10個科室或護理單元，每個檢查人員負責1～2個檢查項目。檢查質量由組長控制。
1.2.2 檢查內容
兩次檢查的內容完全一致，包括醫院感染組織管理、手衛生、多重耐藥菌管理、醫院感染監測與暴發、消毒隔離、醫療廢物管理、傳染病疫情報告和職業暴露8個方面的制度、措施落實及工作人員對該項目知識知曉情況。
1.2.3 檢查方法
每個檢查項目均以現場查看和現場詢問的方式進行檢查，每個現場詢問的問題均規定詢問的對象和人數，并記錄被詢問對象的胸牌號備查。
1.2.4 檢查程序
① 醫院感染管理科根據原衛生部頒發的《三級綜合醫院評審標準》設計檢查表[1, 2]；② 集中培訓專職人員和全院感控護士以保證檢查的質量；③ 各小組在規定時間內完成所分科室的檢查；④ 專職人員采用Epidata 3.0軟件進行數據錄入，Excel 2010進行統計分析，對得到的正確率進行結果評定，若正確率≥90%評為“優”，60%～89%為“中”，＜60%為“差”，進而對全院各個科室進行評定并排名。
1.2.5 反饋方式
由醫院感染管理科專職人員采用統一的反饋表[3]將檢查結果反饋到各個科室，內容包括被檢科室的總體情況、各檢查項目的檢查結果、全院排名以及全院平均情況；在全院電視晨會上公布檢查結果，對前10名提出表揚；在全院干部會上公布前10名和后10名名單等。
1.2.6 后續工作
醫院感染管理科將在檢查中發現的問題分類分析和解決。
1.2.7 結果比較
對兩次檢查的結果包括總體情況、項目、各職別工作人員掌握感控知識以及科室的優秀率等多方面進行比較，以此判斷感控護士參與的交叉檢查及后續工作對促進持續質量改進的效果。
1.3 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，主要統計方法為χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩次交叉檢查總體情況比較
第1次交叉檢查現場查看項目及詢問問題11 666個，正確率75.5%；第2次現場查看項目及詢問問題12 814個，正確率87.76%。第2次與第1次全院交叉檢查的結果比較，差異有統計學意義（χ2=619.902，P=0.000）。
2.2 兩次交叉檢查各項目情況比較
第2次交叉檢查各個項目除多重耐藥部分外，其余7個模塊正確率均＞80%，組織管理以及手衛生2個模塊正確率則＞90%，而第1次交叉檢查時僅有組織管理、手衛生及醫療廢物3個模塊正確率＞80%。第2次交叉檢查各個檢查項目的正確率均較第1次檢查有所提高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。增長最快的3個項目分別為多重耐藥（增幅44.25%）、傳染病（增幅21.80%）及消毒隔離（增幅20.27%）。見表 1。
表1
兩次檢查各項目情況比較
2.3 兩次檢查各職別工作人員感控知識知曉率比較
第2次交叉檢查各職別醫務人員感控知識知曉率較第1次有明顯的上升，差異具有統計學意義。各職別工作人員感控知識知曉率從高到低的順利為：護士、醫生、病房工人以及保潔工人。見表 2。
表2
兩次檢查各職別醫務人員感控知識知曉率比較
2.4 兩次檢查科室優秀率比較
第2次交叉檢查因永寧院區開始運行，故科室從第1次77個的基礎上上升至87個。全院優秀科室從第1次的2個（2.60%）上升到了40個（45.98%），經檢驗，差異有統計學意義（χ2=40.347，P=0.000）。
3 討論
醫院感染是影響醫療質量、患者安全和醫療成本、費用的重要因素，醫院感染管理已成為當前醫療機構的重點和難點工作，原因在于其不僅涉及到管理全方位、運行全環節、執行全過程，還涉及到內部所有員工，具有點多、線長、面廣，影響大、管理兼具技術性與政策規范性的特點[4]。
做好一切工作的基礎為有據可依、有章可循。近年來，我國國家層面頒布了一系列醫院感染管理法律法規、部門規章、行業標準、技術規范、指南和考核評價規章，如《醫院感染管理辦法》、《醫務人員手衛生規范》、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》、《醫療機構消毒技術規范》等[5-12]，要求各級各類醫院遵照執行。為做好感控的各項工作，保障醫患安全，我院也根據其原則制定了相應的規章制度并印制成冊發放到全院各科室，要求各科室認真學習并嚴格參照執行。但制訂制度容易，醫務人員掌握及落實制度則相對較難。
院科兩級督導檢查方式是促進醫院感染管理制度落實和工作持續質量改進的有效管理手段[13]，原衛生部《三級綜合醫院評審標準》也對此提出了要求[1]。2013年9月以前，我院在科室每月進行自查的基礎上，院級的督導檢查工作主要由專職人員分片區進行，既無明確的檢查內容，也無統一的檢查方法，對于檢查的結果也未進行規范的反饋，更談不上針對性地采取干預措施，達不到促進質量持續改進的目的。
為充分了解科室各項規章制度、措施的執行情況和醫務人員感染控制知識的知曉率，及時發現和解決問題，促進工作的持續質量改進[14]，醫院感染管理科采取了全新的院級督導檢查方式對全院各臨床、醫技科室進行了兩次交叉檢查，兩次交叉檢查結果顯示第2次交叉檢查無論從總體、各項目還是職別來看，感染控制制度、措施執行的正確率和醫務人員感控知識的知曉率均較第1次檢查有明顯改進，分析原因有3個因素：① 抽調了全院36個臨床感控護士參與；② 對檢查結果進行分析后按照統一的格式書面反饋給科室，一式兩份請科室主任、護士長簽字確認后分別留存被檢查科室和感染管理科，內容包括科室的總體情況、各項目情況、全院的排名以及全院的平均水平；③ 對檢查發現的問題進行歸類分析和解決。臨床感控護士參與該項工作充分調動了其工作積極性，不但使工作變被動為主動，還起到了相互學習、取長補短的作用[15]；改變反饋方式引起了科室的高度重視，讓被檢科室了解本科室在全院的排名，排名靠后的科室看到了差距，找到了需要改進的具體問題、人員，以便科室采取有針對性的措施加以改進；排名靠前的科室得到了鼓勵和肯定，從而更加認真執行各項制度。對檢查中發現的能及時解決的及時解決、需醫院層面解決的上報主管領導并及時追蹤解決、需其他部門配合解決的聯系其他部門協助解決、需培訓解決的問題則通過培訓加以解決，這樣臨床的問題均能在較短時間內得到解決，真正達到發現和解決問題進行持續質量改進的目的。
綜上所述，為持續改進感控工作，醫院應建立常規的院科兩級督導機制，但怎樣使院級督導真正發揮作用，我院進行了探索和嘗試，采取了臨床科室感控護士參與的全院交叉檢查的方式來進行院級的督導，資料顯示效果明顯，因此建議超大型醫院應建立感控護士參與的交叉檢查長效機制，以促進醫院感染管理工作持續質量改進。
隨著醫療技術的快速發展，侵入型操作不斷增加，廣譜抗菌藥物的大量使用導致耐藥菌感染形勢嚴峻，在增加患者醫院感染風險的同時也增加了其難治性，國內醫院感染暴發事件層出不窮，極大地威脅醫患安全。怎樣做好超大型醫院的醫院感染管理工作，以保證醫療質量、保障醫患安全，這是醫院感染管理工作者長期思考的問題和面臨的挑戰。近年來，為規范醫院感染管理工作，保證醫療安全，我院醫院感染管理科根據國家相關辦法、規范以及指南制定并下發了系列的制度、措施及流程，要求各科室遵照執行，同時還對醫務人員進行了多種形式的醫院感染預防和控制（感控）知識培訓。為督導臨床科室落實制度及措施，我院建立了院科兩級督導機制。2013年9月以前，科室層面的自查每月由本科室的感控護士進行1次，院級層面的檢查則由片區專職感控人員每季度進行1次。為了進一步促進醫院感染管理工作的持續質量改進，2013年9月開始，在科室層面自查方式不變的基礎上，醫院感染管理科創新了院級層面督導檢查的方式、方法，取得了良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
第1次交叉檢查時間為2013年9月6日－8日，共檢查77個科室，其中護理單元64個，醫技及其他科室13個，不包括溫江永寧院區（此時尚未運行）；第2次交叉檢查時間為2013年12月17日－19日，共檢查87個科室，其中護理單元69個，醫技及其他科室18個，檢查范圍覆蓋本院及溫江永寧院區。
1.2 方法
1.2.1 檢查對象與檢查人員
檢查對象為全院各臨床、醫技科室、門診部和急診科。檢查人員包括醫院感染管理科專職人員、臨床科室部分感控護士。醫院感染管理科負責人任檢查總負責人。將檢查人員分為9個組，組長由感控專職人員擔任，組員由4個臨床科室感控護士組成。每個組負責檢查8～10個科室或護理單元，每個檢查人員負責1～2個檢查項目。檢查質量由組長控制。
1.2.2 檢查內容
兩次檢查的內容完全一致，包括醫院感染組織管理、手衛生、多重耐藥菌管理、醫院感染監測與暴發、消毒隔離、醫療廢物管理、傳染病疫情報告和職業暴露8個方面的制度、措施落實及工作人員對該項目知識知曉情況。
1.2.3 檢查方法
每個檢查項目均以現場查看和現場詢問的方式進行檢查，每個現場詢問的問題均規定詢問的對象和人數，并記錄被詢問對象的胸牌號備查。
1.2.4 檢查程序
① 醫院感染管理科根據原衛生部頒發的《三級綜合醫院評審標準》設計檢查表[1, 2]；② 集中培訓專職人員和全院感控護士以保證檢查的質量；③ 各小組在規定時間內完成所分科室的檢查；④ 專職人員采用Epidata 3.0軟件進行數據錄入，Excel 2010進行統計分析，對得到的正確率進行結果評定，若正確率≥90%評為“優”，60%～89%為“中”，＜60%為“差”，進而對全院各個科室進行評定并排名。
1.2.5 反饋方式
由醫院感染管理科專職人員采用統一的反饋表[3]將檢查結果反饋到各個科室，內容包括被檢科室的總體情況、各檢查項目的檢查結果、全院排名以及全院平均情況；在全院電視晨會上公布檢查結果，對前10名提出表揚；在全院干部會上公布前10名和后10名名單等。
1.2.6 后續工作
醫院感染管理科將在檢查中發現的問題分類分析和解決。
1.2.7 結果比較
對兩次檢查的結果包括總體情況、項目、各職別工作人員掌握感控知識以及科室的優秀率等多方面進行比較，以此判斷感控護士參與的交叉檢查及后續工作對促進持續質量改進的效果。
1.3 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，主要統計方法為χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩次交叉檢查總體情況比較
第1次交叉檢查現場查看項目及詢問問題11 666個，正確率75.5%；第2次現場查看項目及詢問問題12 814個，正確率87.76%。第2次與第1次全院交叉檢查的結果比較，差異有統計學意義（χ2=619.902，P=0.000）。
2.2 兩次交叉檢查各項目情況比較
第2次交叉檢查各個項目除多重耐藥部分外，其余7個模塊正確率均＞80%，組織管理以及手衛生2個模塊正確率則＞90%，而第1次交叉檢查時僅有組織管理、手衛生及醫療廢物3個模塊正確率＞80%。第2次交叉檢查各個檢查項目的正確率均較第1次檢查有所提高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。增長最快的3個項目分別為多重耐藥（增幅44.25%）、傳染病（增幅21.80%）及消毒隔離（增幅20.27%）。見表 1。
表1
兩次檢查各項目情況比較
2.3 兩次檢查各職別工作人員感控知識知曉率比較
第2次交叉檢查各職別醫務人員感控知識知曉率較第1次有明顯的上升，差異具有統計學意義。各職別工作人員感控知識知曉率從高到低的順利為：護士、醫生、病房工人以及保潔工人。見表 2。
表2
兩次檢查各職別醫務人員感控知識知曉率比較
2.4 兩次檢查科室優秀率比較
第2次交叉檢查因永寧院區開始運行，故科室從第1次77個的基礎上上升至87個。全院優秀科室從第1次的2個（2.60%）上升到了40個（45.98%），經檢驗，差異有統計學意義（χ2=40.347，P=0.000）。
3 討論
醫院感染是影響醫療質量、患者安全和醫療成本、費用的重要因素，醫院感染管理已成為當前醫療機構的重點和難點工作，原因在于其不僅涉及到管理全方位、運行全環節、執行全過程，還涉及到內部所有員工，具有點多、線長、面廣，影響大、管理兼具技術性與政策規范性的特點[4]。
做好一切工作的基礎為有據可依、有章可循。近年來，我國國家層面頒布了一系列醫院感染管理法律法規、部門規章、行業標準、技術規范、指南和考核評價規章，如《醫院感染管理辦法》、《醫務人員手衛生規范》、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》、《醫療機構消毒技術規范》等[5-12]，要求各級各類醫院遵照執行。為做好感控的各項工作，保障醫患安全，我院也根據其原則制定了相應的規章制度并印制成冊發放到全院各科室，要求各科室認真學習并嚴格參照執行。但制訂制度容易，醫務人員掌握及落實制度則相對較難。
院科兩級督導檢查方式是促進醫院感染管理制度落實和工作持續質量改進的有效管理手段[13]，原衛生部《三級綜合醫院評審標準》也對此提出了要求[1]。2013年9月以前，我院在科室每月進行自查的基礎上，院級的督導檢查工作主要由專職人員分片區進行，既無明確的檢查內容，也無統一的檢查方法，對于檢查的結果也未進行規范的反饋，更談不上針對性地采取干預措施，達不到促進質量持續改進的目的。
為充分了解科室各項規章制度、措施的執行情況和醫務人員感染控制知識的知曉率，及時發現和解決問題，促進工作的持續質量改進[14]，醫院感染管理科采取了全新的院級督導檢查方式對全院各臨床、醫技科室進行了兩次交叉檢查，兩次交叉檢查結果顯示第2次交叉檢查無論從總體、各項目還是職別來看，感染控制制度、措施執行的正確率和醫務人員感控知識的知曉率均較第1次檢查有明顯改進，分析原因有3個因素：① 抽調了全院36個臨床感控護士參與；② 對檢查結果進行分析后按照統一的格式書面反饋給科室，一式兩份請科室主任、護士長簽字確認后分別留存被檢查科室和感染管理科，內容包括科室的總體情況、各項目情況、全院的排名以及全院的平均水平；③ 對檢查發現的問題進行歸類分析和解決。臨床感控護士參與該項工作充分調動了其工作積極性，不但使工作變被動為主動，還起到了相互學習、取長補短的作用[15]；改變反饋方式引起了科室的高度重視，讓被檢科室了解本科室在全院的排名，排名靠后的科室看到了差距，找到了需要改進的具體問題、人員，以便科室采取有針對性的措施加以改進；排名靠前的科室得到了鼓勵和肯定，從而更加認真執行各項制度。對檢查中發現的能及時解決的及時解決、需醫院層面解決的上報主管領導并及時追蹤解決、需其他部門配合解決的聯系其他部門協助解決、需培訓解決的問題則通過培訓加以解決，這樣臨床的問題均能在較短時間內得到解決，真正達到發現和解決問題進行持續質量改進的目的。
綜上所述，為持續改進感控工作，醫院應建立常規的院科兩級督導機制，但怎樣使院級督導真正發揮作用，我院進行了探索和嘗試，采取了臨床科室感控護士參與的全院交叉檢查的方式來進行院級的督導，資料顯示效果明顯，因此建議超大型醫院應建立感控護士參與的交叉檢查長效機制，以促進醫院感染管理工作持續質量改進。
