患者女，37歲。因左眼視物模糊伴腹瀉3個月于2015年2月27日來我院就診。既往史無特殊。眼科檢查：右眼視力1.2；左眼視力光感，光定位不準。右眼眼前節及眼底正常。左眼房水閃輝(+)，玻璃體混濁。眼底后極部及周邊部見沿血管分布的大量黃白色浸潤及出血，周邊部部分血管呈霜樣樹枝狀改變；視盤輕度水腫，黃斑區顯示不清 (圖 1)。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，右眼視網膜血管充盈時間正常，未見充盈缺損或遮蔽熒光；左眼后極部、視盤及周邊部廣泛遮蔽熒光，黃斑區及上方視網膜周邊部散在點狀強熒光，末梢血管熒光素滲漏(圖 2)。輔助檢查：CD4⁺淋巴細胞計數5個/μl，艾滋病毒抗體(+)，血巨細胞病毒(CMV)DNA拷貝量 1×10⁴/ml。大便培養：白色念珠菌。入院后診斷：獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、左眼CMV性視網膜炎(CMVR)、真菌性腸炎。因患者CD4⁺淋巴細胞計數過低未行高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)；給予全身抗病毒、抗炎治療。左眼予以玻璃體腔注入2000 μg/ml更昔洛韋0.2 ml，每5天1次，連續注射6次。注射第6次復查，左眼視力手動/眼前，眼前節炎癥基本消失，玻璃體混濁，眼底黃白色浸潤及出血大部分吸收。治療1個月時全身各項指標好轉即行HAART。HAART 1個月后，患者主訴雙眼突發視力下降。眼科檢查：右眼視力0.5；左眼視力光感，光定位不準。雙眼角膜后彌散性中等大小沉著物，房水閃輝(+)，玻璃體混濁。眼底均見周邊血管白鞘狀改變，中周部片狀黃白色浸潤，周邊部散在出血點，浸潤灶邊緣有不規則黃白色顆粒(圖 3)。 FFA檢查，右眼視網膜后極部至周邊部散在分布點狀視網膜前遮蔽熒光，鼻側視網膜中周部散在分布片狀強熒光，末梢血管熒光素滲漏；左眼視網膜中周部散在分布片狀視網膜前遮蔽熒光，視網膜廣泛片狀強熒光，末梢血管擴張、熒光素滲漏(圖 4)。黃斑區光相干斷層掃描(OCT)檢查，左眼視網膜整體增厚，各層次欠清，神經上皮見多個弱反射信號腔，局部視網膜牽拉，黃斑中心凹正常形態消失(圖 5)；右眼未見明顯異常。雙眼穿刺抽取玻璃體液送檢，考慮左眼為復發性，檢測眼內CMV DNA拷貝量為8.68×10³/ml(正常值＜1×10³/ml)； 考慮右眼為潛伏性發作檢測白細胞介素(IL)-8、IL-6、 IL-10含量分別為37.48、57.69、2.63 pg/ml。診斷：雙眼CMVR，左眼復發性。再次入院給予全身抗病毒、抗炎治療，予以雙眼玻璃體腔注入4000 μg/ml更昔洛韋0.2 ml，1次/周，連續注射4次。1個月后停全身靜脈用藥后行眼科檢查，右眼視力1.0；左眼視力光感，光定位不準。雙眼眼前節正常。右眼黃白色浸潤及出血完全吸收，左眼眼底基本同前。隨訪半年時，患者CD4⁺淋巴細胞計數121個/μl，血CMV DNA拷貝量＜5.0×10²/ml。右眼視力1.0；左眼視力光感，光定位不準。右眼黃白色浸潤及出血完全吸收，左眼眼底同前(圖 6)。黃斑區OCT檢查表現基本同前。

圖1 左眼彩色底像。周邊部分血管霜樣樹枝狀改變?圖 2 左眼FFA像。后極部、視盤及周邊部廣泛遮蔽熒光，末梢血管熒光素滲漏?圖 3 HAART 1個月后雙眼彩色底像。3A.左眼，隱約見視網膜廣泛片狀黃白色浸潤；3B.右眼，周邊血管白鞘狀改變?圖 4 HAART 1個月后雙眼FFA像。4A.左眼;4B.右眼。左眼中周部廣泛片狀強熒光，雙眼視網膜末梢血管強熒光、熒光素滲漏

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圖5 HAART 1個月后左眼黃斑OCT像。視網膜整體增厚，各層次欠清，神經上皮見多個弱反射信號腔，局部視網膜牽拉，黃斑中心凹正常形態消失

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圖6 再次入院治療隨訪半年后雙眼彩色底像。6A.左眼，后極部及顳側中周部可見增生膜形成，視盤蒼白；6B.右眼，黃白色浸潤明顯吸收，未見新鮮出血點

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討論 AIDS患者的CD4⁺淋巴細胞計數＜50個/μl時容易發生CMVR^[1]。多數AIDS合并CMVR患者眼底具有番茄和奶酪樣的典型表現，臨床診斷難度不大。霜樣樹枝狀視網膜血管炎多為雙眼發病，表現為廣泛性血管旁滲出物，形成如掛滿冰霜的樹枝狀血管旁白鞘，根據病因可分為特發性和非特發性^[]。而AIDS合并CMVR患者出現霜樣樹枝狀視網膜血管炎屬于非特發性，大多發生在HAART后。主要是進行HAART后AIDS患者的CD4⁺淋巴細胞計數上升，體內引發了免疫重建炎癥綜合征，進一步引起了視網膜血管的炎性改變^[]。本例患者單眼發病，左眼眼底呈典型的霜樣樹枝狀視 網膜血管炎癥改變，也有CMVR典型的番茄和奶酪樣眼底表現，診斷AIDS合并CMVR較明確。但與既往文獻報道不同的是，本例患者入院前未進行抗病毒治療，在治療前出現單眼霜樣樹枝狀視網膜血管炎較為罕見。經積極抗病毒及抗炎治療后，患者左眼視力提升，眼底滲出、出血及血管白鞘明顯減少。提示此類霜樣樹枝狀視網膜血管炎雖罕見且病情較嚴重，但經玻璃體腔注射更昔洛韋抗病毒治療后療效顯著。本例患者行HAART后，雙眼視力下降且伴有明顯的葡萄膜炎癥改變，眼底出現廣泛滲出及出血灶。考慮是在行HAART后引發了免疫重建炎癥綜合征。再次行雙眼抗病毒及抗炎治療后，雙眼眼底情況明顯改善，但左眼視力無提升。考慮與病情遷延反復、黃斑結構紊亂及視神經萎縮有關。

Ruiz-Cruz等^[6]將免疫重建后導致的葡萄膜炎中伴隨活動性CMVR定義為CMV相關免疫重建性視網膜炎(CMV-IRR)。為避免患眼再次損傷以及潛伏的CMV爆發，臨床應警惕CMV-IRR的發生。但在行HAART期間是否需要同時全身及局部使用抗病毒藥物直至免疫重建，尚需在今后的臨床工作中進一步探討。

患者女，37歲。因左眼視物模糊伴腹瀉3個月于2015年2月27日來我院就診。既往史無特殊。眼科檢查：右眼視力1.2；左眼視力光感，光定位不準。右眼眼前節及眼底正常。左眼房水閃輝(+)，玻璃體混濁。眼底后極部及周邊部見沿血管分布的大量黃白色浸潤及出血，周邊部部分血管呈霜樣樹枝狀改變；視盤輕度水腫，黃斑區顯示不清 (圖 1)。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，右眼視網膜血管充盈時間正常，未見充盈缺損或遮蔽熒光；左眼后極部、視盤及周邊部廣泛遮蔽熒光，黃斑區及上方視網膜周邊部散在點狀強熒光，末梢血管熒光素滲漏(圖 2)。輔助檢查：CD4⁺淋巴細胞計數5個/μl，艾滋病毒抗體(+)，血巨細胞病毒(CMV)DNA拷貝量 1×10⁴/ml。大便培養：白色念珠菌。入院后診斷：獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、左眼CMV性視網膜炎(CMVR)、真菌性腸炎。因患者CD4⁺淋巴細胞計數過低未行高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)；給予全身抗病毒、抗炎治療。左眼予以玻璃體腔注入2000 μg/ml更昔洛韋0.2 ml，每5天1次，連續注射6次。注射第6次復查，左眼視力手動/眼前，眼前節炎癥基本消失，玻璃體混濁，眼底黃白色浸潤及出血大部分吸收。治療1個月時全身各項指標好轉即行HAART。HAART 1個月后，患者主訴雙眼突發視力下降。眼科檢查：右眼視力0.5；左眼視力光感，光定位不準。雙眼角膜后彌散性中等大小沉著物，房水閃輝(+)，玻璃體混濁。眼底均見周邊血管白鞘狀改變，中周部片狀黃白色浸潤，周邊部散在出血點，浸潤灶邊緣有不規則黃白色顆粒(圖 3)。 FFA檢查，右眼視網膜后極部至周邊部散在分布點狀視網膜前遮蔽熒光，鼻側視網膜中周部散在分布片狀強熒光，末梢血管熒光素滲漏；左眼視網膜中周部散在分布片狀視網膜前遮蔽熒光，視網膜廣泛片狀強熒光，末梢血管擴張、熒光素滲漏(圖 4)。黃斑區光相干斷層掃描(OCT)檢查，左眼視網膜整體增厚，各層次欠清，神經上皮見多個弱反射信號腔，局部視網膜牽拉，黃斑中心凹正常形態消失(圖 5)；右眼未見明顯異常。雙眼穿刺抽取玻璃體液送檢，考慮左眼為復發性，檢測眼內CMV DNA拷貝量為8.68×10³/ml(正常值＜1×10³/ml)； 考慮右眼為潛伏性發作檢測白細胞介素(IL)-8、IL-6、 IL-10含量分別為37.48、57.69、2.63 pg/ml。診斷：雙眼CMVR，左眼復發性。再次入院給予全身抗病毒、抗炎治療，予以雙眼玻璃體腔注入4000 μg/ml更昔洛韋0.2 ml，1次/周，連續注射4次。1個月后停全身靜脈用藥后行眼科檢查，右眼視力1.0；左眼視力光感，光定位不準。雙眼眼前節正常。右眼黃白色浸潤及出血完全吸收，左眼眼底基本同前。隨訪半年時，患者CD4⁺淋巴細胞計數121個/μl，血CMV DNA拷貝量＜5.0×10²/ml。右眼視力1.0；左眼視力光感，光定位不準。右眼黃白色浸潤及出血完全吸收，左眼眼底同前(圖 6)。黃斑區OCT檢查表現基本同前。

圖1 左眼彩色底像。周邊部分血管霜樣樹枝狀改變?圖 2 左眼FFA像。后極部、視盤及周邊部廣泛遮蔽熒光，末梢血管熒光素滲漏?圖 3 HAART 1個月后雙眼彩色底像。3A.左眼，隱約見視網膜廣泛片狀黃白色浸潤；3B.右眼，周邊血管白鞘狀改變?圖 4 HAART 1個月后雙眼FFA像。4A.左眼;4B.右眼。左眼中周部廣泛片狀強熒光，雙眼視網膜末梢血管強熒光、熒光素滲漏

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圖5 HAART 1個月后左眼黃斑OCT像。視網膜整體增厚，各層次欠清，神經上皮見多個弱反射信號腔，局部視網膜牽拉，黃斑中心凹正常形態消失

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圖6 再次入院治療隨訪半年后雙眼彩色底像。6A.左眼，后極部及顳側中周部可見增生膜形成，視盤蒼白；6B.右眼，黃白色浸潤明顯吸收，未見新鮮出血點

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Ruiz-Cruz等^[6]將免疫重建后導致的葡萄膜炎中伴隨活動性CMVR定義為CMV相關免疫重建性視網膜炎(CMV-IRR)。為避免患眼再次損傷以及潛伏的CMV爆發，臨床應警惕CMV-IRR的發生。但在行HAART期間是否需要同時全身及局部使用抗病毒藥物直至免疫重建，尚需在今后的臨床工作中進一步探討。