引用本文： 呂明良, 李敏. 玻璃體切割手術聯合硅油填充治療兒童外傷性感染性眼內炎療效觀察. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 536-537. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.021 復制
玻璃體切割手術是治療兒童外傷性感染性眼內炎的有效手段，但對于視網膜未脫離者手術中是否行玻璃體腔硅油填充的觀點不盡一致[1-3]。為了進一步探討此問題，我們對本院一組無視網膜裂孔及視網膜脫離的兒童眼外傷性感染性眼內炎初次行玻璃體切割手術聯合硅油填充的臨床資料進行了回顧分析，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2006年8月至2014年12月在我院住院治療的外傷性感染性眼內炎患兒36例36只眼納入本研究。其中，男性23例23只眼，女性13例13只眼。年齡1歲8個月~13歲5個月，平均年齡7.1歲。至我院就診時間距受傷時間1~21 d，平均時間7.3 d。均為眼球開放性傷口。其中，爆炸傷8只眼；剪刀、小刀利器刺傷15只眼；竹簽及樹枝刺傷9只眼；摔跤跌倒致眼球破裂4只眼。曾行眼球破裂傷清創縫合手術17只眼，包括聯合行外傷性白內障摘除手術9只眼；合并球內異物8只眼。
36只眼中，視力無光感3只眼，光感9只眼，眼前手動12只眼，數指/眼前30 cm 5只眼，不能配合視力檢查7只眼。所有患眼因房水及玻璃體屈光間質混濁未能窺及眼底。納入手術完畢時無視網膜裂孔、視網膜脫離且有完整隨訪資料者，反之排除。
所有患眼均行玻璃體切割手術；充分告知患兒監護人填充硅油的利弊，由其自行選擇是否填充硅油。玻璃體腔灌注前常規從玻璃體切割口抽取玻璃體標本送涂片檢查，細菌、真菌培養藥物敏感試驗。對于有眼球開放性傷口未行手術縫合者先行眼球破裂傷清創縫合手術；除已行外傷性白內障摘除手術者外，其余均因外傷性白內障或并發性白內障聯合行晶狀體切割手術；合并球內異物的8只眼聯合行球內異物取出。患眼中，聯合玻璃體腔硅油填充27只眼(硅油填充組)，未行硅油填充9只眼(非硅油填充組)。兩組患眼感染性眼內炎的分級均為Ⅱ~Ⅲ級[4]。手術后病原學檢查陽性者根據藥敏試驗結果使用抗生素，陰性者使用廣譜抗生素；并聯合全身及局部糖皮質激素抗炎治療。手術后發生視網膜脫離者再次給予手術治療。
手術后隨訪時間6~75個月，平均隨訪時間18.9個月。隨訪觀察兩組患眼視力變化及視網膜脫離、前房炎癥及其他并發癥發生情況。
采用SPSS17.0統計軟件行統計學處理。兩組間視網膜脫離、前房炎癥發生率比較采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后所有患眼眼內感染得到控制。
硅油填充組27只眼中，未取出硅油時發生視網膜脫離2只眼； 于手術后3~12個月取出硅油后發生視網膜脫離2只眼。初次手術視網膜脫離發生率為14.8%。視網膜脫離的4只眼再次行玻璃體切割手術聯合硅油填充，其中2只眼再次行硅油取出后未發生視網膜脫離。末次隨訪時，視網膜脫離2只眼，最終視網膜脫離發生率為7.4%。非硅油填充組9只眼中，發生視網膜脫離5只眼，初次手術視網膜脫離發生率為55.6%。視網膜脫離的5只眼中，眼球已趨于萎縮喪失再次手術機會2只眼；再次行玻璃體切割手術聯合硅油填充3只眼，其中1只眼于再次手術后8個月行硅油取出后未發生視網膜脫離。末次隨訪時，視網膜脫離4只眼；最終視網膜脫離發生率為44.4%。兩組患眼初次手術后及最終視網膜脫離發生率比較，差異均有統計學意義(P＝0.026、0.024)。
硅油填充組27只眼中，手術后1周視力光感3只眼，眼前手動5只眼，數指/眼前30 cm 7只眼，≥0.1者7只眼，不能配合視力檢查5只眼。非硅油填充組9只眼中，光感1只眼，眼前手動3只眼，數指/眼前30 cm 2只眼，0.1者1只眼，不能配合視力檢查2只眼。
手術后第1天，硅油填充組、非硅油填充組出現前房纖維素樣滲出分別為8、7只眼，發生率分別為29.6%、77.8%。手術后1周，硅油填充組、非硅油填充組出現前房纖維素樣滲出分別為3、5只眼，發生率分別為11.1%、55.6%。手術后第1天、 1周非硅油填充組前房纖維素樣滲出發生率較硅油填充組明顯升高，差異有統計學意義(P＝0.019、0.013)。
硅油填充組27只眼中，發生下方虹膜周切口粘連閉合18只眼，發生率為66.7%；其中7只眼硅油完全填充前房出現藥物無法控制的急性眼壓升高。非硅油填充組患眼手術后均未出現高眼壓。
3 討論
本研究結果顯示，雖然所有患兒經玻璃體切割手術后眼內感染全部得到控制，但視力恢復不理想。與大多數文獻報道結果相近[5, 6]。與成人相比，兒童外傷性感染性眼內炎除了盡快控制感染，挽救視力外；部分患兒眼眶還未發育完全且心理不成熟，盡可能避免眼球萎縮，保存眼球，以利于眼眶繼續發育及健康心理發展可能更具有意義。
本研究結果顯示，非硅油填充組初次手術視網膜脫離發生率為55.6%，明顯高于硅油填充組。手術后視網膜脫離多由基底部殘留的炎性玻璃體增生牽拉引起。對于兒童外傷性感染性眼內炎而言，手術中大多較易形成后極部的玻璃體后脫離，所以后部玻璃體較易切除干凈；但是基底部炎性玻璃體仍非常稠厚，與該部位的視網膜粘連緊密，無法完全切除干凈，同時該部位也是醫源性裂孔好發的部位。我們推測硅油填充組視網膜脫離發生率明顯低于非硅油填充組的原因可能與硅油的支撐作用有關。我們還發現，硅油填充組前房纖維素樣滲出發生率明顯低于非硅油填充組。其可能原因是硅油填充組患眼因硅油占據了大部分玻璃體腔致使眼內炎癥滲出總量較非硅油填充組少，使其手術后眼內炎癥易于消退，這也可能避免長期的眼內炎癥刺激促進玻璃體視網膜增生的形成及發展，降低了視網膜脫離的發生。
本研究結果顯示，硅油填充組2只眼在硅油填充狀態下發生了視網膜脫離，其進展緩慢且較為局限，玻璃體增生程度較輕，這為再次手術創造了條件。而非硅油填充組5只眼發生了視網膜脫離，其進展迅速且玻璃體增生程度較重，其中2只眼因玻璃體增生明顯，復診時眼球趨于萎縮，喪失手術時機；另3只眼再次行玻璃體切割手術聯合硅油填充，僅1只眼視網膜未再脫離。此外，硅油填充組2只眼在硅油取出后出現視網膜脫離，但也可進行再次手術。其原因是行硅油取出時手術眼眼內炎癥已得到控制，且手術后眼內炎癥反應較非硅油填充組患眼首次手術時更輕，出現視網膜脫離時發展沒有那么迅速，玻璃體增生程度也不嚴重；另一原因也可能因為這2只眼由于已經歷包括硅油取出手術在內的2次手術，培養了良好的隨診依從性，硅油取出后視網膜脫離得以及時發現。
有研究報道，眼內炎行玻璃體切割手術不聯合硅油填充者手術后孔源性視網膜脫離發生率高達33％[2]。不伴有視網膜脫離的外傷性感染性眼內炎經玻璃體切割手術聯合硅油填充后的視網膜脫離發生率為9.09%，而玻璃體切割手術聯合眼內注藥但不聯合硅油填充的視網膜脫離發生率為21.10%[7]。本研究中硅油填充組與非硅油填充組視網膜脫離發生率均明顯高于上述研究。這可能與兒童眼內炎癥反應較成人更重且纖維母細胞增生較成人活躍有關。有研究表明，兒童開放性眼外傷于傷后6個月內有31%的患兒并發視網膜脫離；而在接受手術治療的視網膜脫離患兒中，最終僅有63%的患兒獲得視網膜復位[8]。
本研究結果表明，在玻璃體腔硅油填充的狀態下手術后嚴重眼內炎癥反應及視網膜脫離發生率較低，即使手術后發生視網膜脫離，其脫離進展速度及玻璃體增生程度明顯低于非硅油填充者，為再次手術爭取時間及創造條件。這一發現對隨訪較差的患兒具有意義。同時，即使手術后發生視網膜脫離而導致眼球萎縮，但在硅油填充下也延緩了眼球萎縮發生的速度及程度。所以我們認為對于生理及心理未發育成熟的兒童而言，玻璃體切割手術聯合硅油填充對于即使無視網膜脫離和視網膜裂孔的兒童外傷性感染性眼內炎也是一個非常有益的手術方式。
玻璃體切割手術是治療兒童外傷性感染性眼內炎的有效手段，但對于視網膜未脫離者手術中是否行玻璃體腔硅油填充的觀點不盡一致[1-3]。為了進一步探討此問題，我們對本院一組無視網膜裂孔及視網膜脫離的兒童眼外傷性感染性眼內炎初次行玻璃體切割手術聯合硅油填充的臨床資料進行了回顧分析，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2006年8月至2014年12月在我院住院治療的外傷性感染性眼內炎患兒36例36只眼納入本研究。其中，男性23例23只眼，女性13例13只眼。年齡1歲8個月~13歲5個月，平均年齡7.1歲。至我院就診時間距受傷時間1~21 d，平均時間7.3 d。均為眼球開放性傷口。其中，爆炸傷8只眼；剪刀、小刀利器刺傷15只眼；竹簽及樹枝刺傷9只眼；摔跤跌倒致眼球破裂4只眼。曾行眼球破裂傷清創縫合手術17只眼，包括聯合行外傷性白內障摘除手術9只眼；合并球內異物8只眼。
36只眼中，視力無光感3只眼，光感9只眼，眼前手動12只眼，數指/眼前30 cm 5只眼，不能配合視力檢查7只眼。所有患眼因房水及玻璃體屈光間質混濁未能窺及眼底。納入手術完畢時無視網膜裂孔、視網膜脫離且有完整隨訪資料者，反之排除。
所有患眼均行玻璃體切割手術；充分告知患兒監護人填充硅油的利弊，由其自行選擇是否填充硅油。玻璃體腔灌注前常規從玻璃體切割口抽取玻璃體標本送涂片檢查，細菌、真菌培養藥物敏感試驗。對于有眼球開放性傷口未行手術縫合者先行眼球破裂傷清創縫合手術；除已行外傷性白內障摘除手術者外，其余均因外傷性白內障或并發性白內障聯合行晶狀體切割手術；合并球內異物的8只眼聯合行球內異物取出。患眼中，聯合玻璃體腔硅油填充27只眼(硅油填充組)，未行硅油填充9只眼(非硅油填充組)。兩組患眼感染性眼內炎的分級均為Ⅱ~Ⅲ級[4]。手術后病原學檢查陽性者根據藥敏試驗結果使用抗生素，陰性者使用廣譜抗生素；并聯合全身及局部糖皮質激素抗炎治療。手術后發生視網膜脫離者再次給予手術治療。
手術后隨訪時間6~75個月，平均隨訪時間18.9個月。隨訪觀察兩組患眼視力變化及視網膜脫離、前房炎癥及其他并發癥發生情況。
采用SPSS17.0統計軟件行統計學處理。兩組間視網膜脫離、前房炎癥發生率比較采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后所有患眼眼內感染得到控制。
硅油填充組27只眼中，未取出硅油時發生視網膜脫離2只眼； 于手術后3~12個月取出硅油后發生視網膜脫離2只眼。初次手術視網膜脫離發生率為14.8%。視網膜脫離的4只眼再次行玻璃體切割手術聯合硅油填充，其中2只眼再次行硅油取出后未發生視網膜脫離。末次隨訪時，視網膜脫離2只眼，最終視網膜脫離發生率為7.4%。非硅油填充組9只眼中，發生視網膜脫離5只眼，初次手術視網膜脫離發生率為55.6%。視網膜脫離的5只眼中，眼球已趨于萎縮喪失再次手術機會2只眼；再次行玻璃體切割手術聯合硅油填充3只眼，其中1只眼于再次手術后8個月行硅油取出后未發生視網膜脫離。末次隨訪時，視網膜脫離4只眼；最終視網膜脫離發生率為44.4%。兩組患眼初次手術后及最終視網膜脫離發生率比較，差異均有統計學意義(P＝0.026、0.024)。
硅油填充組27只眼中，手術后1周視力光感3只眼，眼前手動5只眼，數指/眼前30 cm 7只眼，≥0.1者7只眼，不能配合視力檢查5只眼。非硅油填充組9只眼中，光感1只眼，眼前手動3只眼，數指/眼前30 cm 2只眼，0.1者1只眼，不能配合視力檢查2只眼。
手術后第1天，硅油填充組、非硅油填充組出現前房纖維素樣滲出分別為8、7只眼，發生率分別為29.6%、77.8%。手術后1周，硅油填充組、非硅油填充組出現前房纖維素樣滲出分別為3、5只眼，發生率分別為11.1%、55.6%。手術后第1天、 1周非硅油填充組前房纖維素樣滲出發生率較硅油填充組明顯升高，差異有統計學意義(P＝0.019、0.013)。
硅油填充組27只眼中，發生下方虹膜周切口粘連閉合18只眼，發生率為66.7%；其中7只眼硅油完全填充前房出現藥物無法控制的急性眼壓升高。非硅油填充組患眼手術后均未出現高眼壓。
3 討論
本研究結果顯示，雖然所有患兒經玻璃體切割手術后眼內感染全部得到控制，但視力恢復不理想。與大多數文獻報道結果相近[5, 6]。與成人相比，兒童外傷性感染性眼內炎除了盡快控制感染，挽救視力外；部分患兒眼眶還未發育完全且心理不成熟，盡可能避免眼球萎縮，保存眼球，以利于眼眶繼續發育及健康心理發展可能更具有意義。
本研究結果顯示，非硅油填充組初次手術視網膜脫離發生率為55.6%，明顯高于硅油填充組。手術后視網膜脫離多由基底部殘留的炎性玻璃體增生牽拉引起。對于兒童外傷性感染性眼內炎而言，手術中大多較易形成后極部的玻璃體后脫離，所以后部玻璃體較易切除干凈；但是基底部炎性玻璃體仍非常稠厚，與該部位的視網膜粘連緊密，無法完全切除干凈，同時該部位也是醫源性裂孔好發的部位。我們推測硅油填充組視網膜脫離發生率明顯低于非硅油填充組的原因可能與硅油的支撐作用有關。我們還發現，硅油填充組前房纖維素樣滲出發生率明顯低于非硅油填充組。其可能原因是硅油填充組患眼因硅油占據了大部分玻璃體腔致使眼內炎癥滲出總量較非硅油填充組少，使其手術后眼內炎癥易于消退，這也可能避免長期的眼內炎癥刺激促進玻璃體視網膜增生的形成及發展，降低了視網膜脫離的發生。
本研究結果顯示，硅油填充組2只眼在硅油填充狀態下發生了視網膜脫離，其進展緩慢且較為局限，玻璃體增生程度較輕，這為再次手術創造了條件。而非硅油填充組5只眼發生了視網膜脫離，其進展迅速且玻璃體增生程度較重，其中2只眼因玻璃體增生明顯，復診時眼球趨于萎縮，喪失手術時機；另3只眼再次行玻璃體切割手術聯合硅油填充，僅1只眼視網膜未再脫離。此外，硅油填充組2只眼在硅油取出后出現視網膜脫離，但也可進行再次手術。其原因是行硅油取出時手術眼眼內炎癥已得到控制，且手術后眼內炎癥反應較非硅油填充組患眼首次手術時更輕，出現視網膜脫離時發展沒有那么迅速，玻璃體增生程度也不嚴重；另一原因也可能因為這2只眼由于已經歷包括硅油取出手術在內的2次手術，培養了良好的隨診依從性，硅油取出后視網膜脫離得以及時發現。
有研究報道，眼內炎行玻璃體切割手術不聯合硅油填充者手術后孔源性視網膜脫離發生率高達33％[2]。不伴有視網膜脫離的外傷性感染性眼內炎經玻璃體切割手術聯合硅油填充后的視網膜脫離發生率為9.09%，而玻璃體切割手術聯合眼內注藥但不聯合硅油填充的視網膜脫離發生率為21.10%[7]。本研究中硅油填充組與非硅油填充組視網膜脫離發生率均明顯高于上述研究。這可能與兒童眼內炎癥反應較成人更重且纖維母細胞增生較成人活躍有關。有研究表明，兒童開放性眼外傷于傷后6個月內有31%的患兒并發視網膜脫離；而在接受手術治療的視網膜脫離患兒中，最終僅有63%的患兒獲得視網膜復位[8]。
本研究結果表明，在玻璃體腔硅油填充的狀態下手術后嚴重眼內炎癥反應及視網膜脫離發生率較低，即使手術后發生視網膜脫離，其脫離進展速度及玻璃體增生程度明顯低于非硅油填充者，為再次手術爭取時間及創造條件。這一發現對隨訪較差的患兒具有意義。同時，即使手術后發生視網膜脫離而導致眼球萎縮，但在硅油填充下也延緩了眼球萎縮發生的速度及程度。所以我們認為對于生理及心理未發育成熟的兒童而言，玻璃體切割手術聯合硅油填充對于即使無視網膜脫離和視網膜裂孔的兒童外傷性感染性眼內炎也是一個非常有益的手術方式。